Эффективна ли низкоинтенсивная лазерная терапия (LLLT) для уменьшения боли у женщин с спровоцированной вестибулодинией?

Вульварная боль влияет на психологическое и сексуальное здоровье более чем одной из пяти канадских женщин, однако ее патофизиология плохо изучена. Спровоцированная вестибулодиния (PVD) является одним из основных подтипов вульводинии, поражающим каждую десятую женщину и вызывающим острую, жгучую боль при попытках вагинального полового акта и/или попытках ввести палец, устройство или тампон во влагалище. Гиперчувствительность преддверия вульвы является одной из ключевых определяющих характеристик ЗОСТ, и хотя ее патогенез неизвестен, в первую очередь ее связывают с воспалительными процессами и гипериннервацией. Дисфункция мышц тазового дна (МТД) также связана со многими формами диспареунии, однако природа этого поражения также остается в значительной степени неизвестной.

Низкоуровневая лазерная терапия (LLLT), или фотобиомодуляция, представляет собой терапевтический ресурс, включающий облучение поврежденных или больных тканей комбинацией красного и инфракрасного света. Считается, что этот лазер инициирует ряд физиологических реакций внутри клеток, подвергающихся воздействию света на этих длинах волн, что приводит к восстановлению нормальной клеточной структуры и функции.

Целью этого рандомизированного контролируемого исследования является оценка возможности использования комплексного вмешательства НИЛИ для лечения ЗОСТ у женщин с только ЗОЗ (ЗОЗ) или с одновременным вагинизмом (ЗВД+ВАГ). Настоящая и фиктивная НИЛТ будет осуществляться с помощью лазерной системы BioFlexTM (лицензия Министерства здравоохранения Канады № 7931). Цель состоит в том, чтобы определить, есть ли доказательства положительного эффекта НИЛТ, проведенной с использованием полустандартизированного протокола, проводимого с помощью лазера BioFlexTM, с точки зрения первичных результатов, включая боль, сексуальное функционирование и общие симптомы, и вторичных результатов, включая изменения физиологических реакций на давление. применительно к преддверию вульвы, кортикомоторной возбудимости PFM, а также тонической активации и моторному контролю PFM.

Женщины будут набраны из числа восьмидесяти женщин, участвующих в поперечном исследовании, посвященном вовлечению мышц тазового дна в ЗОСТ. Таким образом, женщины уже были набраны через местных физиотерапевтов и гинекологов, которые имеют специальный опыт в области генитальных болевых расстройств, а диагноз ЗОСТ и ЗОЗ + ВАГ будет подтвержден в результате скрининга (критерии Фридриха, а также оценка пальцевой пальпации) гинекологом, гинекологом. ординатор или физиотерапевт по тазовому здоровью, все со специальной подготовкой по оценке вульварной боли. Другие причины вульварной боли, включая генерализованную вульводинию, инфекцию, склероз лихена и т. д., исключаются. К потенциальным участникам свяжется сотрудник протокола исследования после того, как они примут участие в перекрестном исследовании, и спросит, заинтересованы ли они в участии в этом интервенционном исследовании. Если это так, их попросят дать согласие на передачу их данных перекрестного исследования в текущее исследование.

Женщины будут оцениваться до и после 12-недельного вмешательства по всем показателям исхода, в то время как первичные показатели исхода также будут оцениваться через 3 недели вмешательства в обеих группах.

Физическую оценку будет проводить опытный физиотерапевт тазового дна.

Оценка будет включать в себя заполнение пяти онлайн-опросников (Опросник для оценки боли вульвы (VPAQ), Индекс сексуального функционирования женщин, Шкала катастрофизации боли, Шкалы депрессии, тревоги и стресса, Индекс центральной сенсибилизации) и физическую оценку.

Физическая оценка будет включать:

1. Тест тампона: участникам будет предоставлен оригинальный обычный тампон Tampax, и им будет предложено вставить, а затем удалить его. Участник будет проинструктирован сообщить об уровне боли, вызванной в течение всего опыта введения/удаления, по числовой шкале оценки боли от 0 до 10 (0 означает отсутствие боли и 10 означает самую сильную боль, какую только можно вообразить).
2. Порог боли при надавливании (PPT) будет определяться с использованием трех испытаний с использованием индивидуального вульвальгезиометра и будет определяться как срединное давление, при котором женщины впервые сообщают о боли, когда кончик ватного тампона применяется к задней стенке входа во влагалище.
3. Временная сумма (TS) боли: снова будет использоваться вульвалгезиометр. Постоянное давление, эквивалентное давлению, которое вызвало оценку боли 4/10, будет применяться к задней стенке влагалища десять раз со скоростью примерно один раз в секунду. Участники будут оценивать свой уровень боли при начальном и конечном применении этого давления, используя числовую шкалу оценки (0-10). TS будет определяться как разница в оценке боли между последним и первым приложением давления.

4. Реакция мышц тазового дна на давление, оказываемое на преддверие вульвы: Женщинам будут назначены электромиографические (ЭМГ) электроды на четыре мышцы. Поверхностный слой (бульбокавернозный и наружный анальный сфинктер) будет обработан прямоугольными самоклеящимися гелевыми электродами, размещенными в дифференциальной конфигурации на правой стороне участника. Глубокие (pubovisceralis) PFM будут обрабатываться с использованием одной индивидуальной конфигурации дифференциального аспирационного электрода (DSE) с одним электродом (полюсом), размещенным на стенке влагалища, над мышцей с правой стороны, а другим электродом (полюсом), расположенным на передней стенке влагалища. поверхностный по отношению к PFM (т.е. ок. 1,5 см от входа). Общий эталонный гель-электрод будет приклеен к коже над передней верхней подвздошной остью с правой стороны. Кроме того, Delsys D.E. 2.1 дифференциальные электроды будут располагаться над верхней частью трапециевидной мышцы и над длинной приводящей мышцей с правой стороны. Все электроды ЭМГ будут подключены к усилителям Delsys Bagnoli-16 (общий коэффициент усиления X1000, коэффициент ослабления синфазного сигнала -120 дБ при 60 Гц; полоса пропускания 20–450 Гц), а все данные ЭМГ будут дискретизированы с частотой 2000 Гц через 32-разрядный аналого-цифровой преобразователь National Instruments. преобразователя (NIDAQ USB3086) и сохранены на ПК с помощью программного обеспечения Powerlab Labchart 8 Pro. Два отдельных изготовленных на заказ вульвалгезиометра будут оборудованы таким образом, чтобы переключатель активировался при подаче низкого (25 г) или умеренного (232 г) давления. Данные о переключении (включении-выключении) будут записываться вместе с данными ЭМГ с помощью программного обеспечения PowerLab™, чтобы отделить упреждающую активацию (т. е. начало сигнала ЭМГ до активации переключения) от активации ответа (т. после активации переключателя).

   Вульвальгезиометры будут использоваться на задней стенке влагалища и на задней поверхности бедра. Порядок мест приложения давления (влагалищный фуршет или задняя часть бедра) и интенсивность стимула давления (низкая или умеренная) будут рандомизированы с использованием схемы рандомизации, созданной компьютером. Будет выполнено пять повторений для каждой комбинации местоположения/интенсивности давления с использованием постоянного межстимульного интервала в 120 секунд. Для каждого уровня давления и места упреждающий ответ будет считаться присутствующим в канале ЭМГ, если в этом месте активность ЭМГ превышает уровень шума на два стандартных отклонения до того, как будет применено давление по крайней мере в двух из десяти испытаний; в то время как поведенческий ответ будет считаться присутствующим на любом канале ЭМГ, если в этом месте активность ЭМГ повышается на два стандартных отклонения выше шума после приложения давления во всех десяти испытаниях. Для каждого уровня давления и места амплитуды отклика ЭМГ будут записываться на основе сглаженных (полуволновое выпрямление и фильтрация нижних частот с использованием двухпроходного фильтра Баттерворта 4-го порядка с отсечкой 3 дБ на частоте 5 Гц).

5. Тоническая, фазическая и рефлекторная активация PFM: после пяти минут отдыха тоническая активация ЭМГ будет записана по всем каналам ЭМГ в течение одной минуты, в то время как женщинам предлагается максимально расслабить свои PFM, затем данные ЭМГ будут записаны. зарегистрировано в течение трех испытаний сокращений PFM с максимальным усилием. Затем женщин проинструктируют о выполнении маневра Вальсальвы, при котором они будут использовать диафрагму и мышцы живота для повышения внутрибрюшного давления. Данные ЭМГ будут записываться за одну секунду до команды на вдох и до 20 секунд после подачи команды на надавливание; будут проведены три отдельных испытания. Между испытаниями и заданиями будет даваться двухминутный отдых, чтобы свести к минимуму эффект усталости, активацию, вызванную заданиями, и/или вазовагальные симптомы. Необработанные данные ЭМГ будут сглажены (полноволновое выпрямление и фильтрация нижних частот с использованием двухпроходного фильтра Баттерворта 4-го порядка с отсечкой 3 дБ на частоте 5 Гц) перед определением амплитуд ЭМГ. Для тонической активации и активации во время Вальсальвы средняя сглаженная амплитуда ЭМГ будет вычисляться по всей длине, в течение которой выполняется задача. При произвольной активации пиковая сглаженная амплитуда ЭМГ будет сохранена.
6. Кортикомоторная возбудимость проекций на ПФМ. Система Magstim® 200, соединенная с двойной конусной катушкой (петли 96 мм, P/N 9902), будет использоваться для зондирования корково-спинномозговых проекций на ПФМ с использованием транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС). Участникам наденут совместимую с Waveguard TMS кепку (ANT North America Inc, WI 53719), а положение вершины будет отмечено на пересечении сагиттальной и коронарной частей головы. К уже настроенным каналам будет добавлен дополнительный канал ЭМГ; Д.Э. 2.1 электрод будет помещен над передней большеберцовой мышцей с правой стороны. С катушкой в ​​точке на 2 см вентральнее макушки интенсивность магнитной стимуляции будет систематически увеличиваться до тех пор, пока MEP (50 мкВ) не будут надежно вызваны передней большеберцовой мышцей. Моторный порог покоя (rMT) будет установлен с помощью программного инструмента (Motor Threshold Assessment Tool 2.0), который позволяет быстро и надежно оценить от 14 до 17 стимуляций. После определения rMT будут записаны 12-20 MEP с участниками в состоянии покоя и с использованием интенсивности, эквивалентной 1,3 rMT. Интенсивность будет установлена ​​на 100 % максимальной мощности стимулятора в тех случаях, когда 1,3 rMT больше, чем 90 % максимальной мощности стимулятора. Затем будет оцениваться период коркового молчания (cSP), попросив участников выполнить 5-10 умеренных сокращений их PFM, в то время как импульс TMS доставляется с той же интенсивностью (1,3 rMT), что и выше, во время сокращения. Во время этого сокращения. На этом предварительная оценка будет завершена.

После завершения первоначальной оценки с использованием скрытого распределения женщины будут рандомизированы для получения либо протокола НИЛИ, либо фиктивного протокола на двенадцатинедельный период вмешательства с использованием компьютерной схемы рандомизации с переставленными блоками (размер блока 4), стратифицированной по состоянию. (PVD против PVD+VAG). Участник, ответственный за протокол, физиотерапевты, проводящие лечение, и PI останутся вслепую в отношении назначения группы участников на протяжении всего лечения и последующей оценки.

Протокол вмешательства будет состоять из 15 сеансов, проводимых в течение 12-недельного периода двумя опытными физиотерапевтами тазового дна (> 5 лет), прошедшими специальную подготовку по применению НИЛИ с использованием системы Bioflex Laser. Протокол вмешательства был разработан в сотрудничестве с клиническим директором международных реабилитационных центров Meditech, который также является научным консультантом BioFlexTM Laser. Каждая процедура будет длиться около 45 минут и будет назначена в удобное для участника время. В течение 12-недельного периода лечения каждый участник пройдет через 5 этапов параметров лечения со своей скоростью. Имитационная группа будет следовать тем же этапам лечения, но выход лазера будет иметь субклиническую интенсивность 1% мощности. Все этапы сначала будут включать лазерные массивы (красный и инфракрасный свет), применяемые к коже над крестцовым отделом позвоночника как в горизонтальном, так и в наклонном положении с обеих сторон, и лазерный зонд, применяемый к основанию позвоночника (красный и инфракрасный свет). Затем массив будет воздействовать на поверхность промежности (красный и инфракрасный свет), после чего датчик доставляет красный свет в определенные участки вдоль промежности, включая преддверие вульвы. Наконец, инфракрасный свет будет применяться с помощью зонда, приложенного к коже над ветвями полового нерва. Женщины будут проходить этапы лечения, при этом на каждом этапе будут использоваться одни и те же позиции матрицы и размещение датчика, но дозировка света будет увеличена в соответствии с протоколом BioFlex. Лазерные массивы и датчики будут защищены крышкой из полиэтилена низкой плотности, соответствующей требованиям Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и Министерства здравоохранения и социальных служб США (USDA). Каждая крышка будет утилизирована после однократного использования. Медитация на основе осознанности будет проводиться во время каждой оценки через наушники с шумоподавлением, подключенные к ПК, воспроизводящему аудио компакт-диск. Чтобы гарантировать, что физиотерапевты, проводящие лечение, остаются слепыми к проводимому лечению, поставщик ввел в лазерную систему Bioflex настоящий и фиктивный протоколы (A и B) и проверил их физиотерапевтом, не участвующим в исследовании. убедиться, что они правильные. Таким образом, ни один из исследователей не будет знать, какой протокол (A или B) является реальным лечением, и черные полотенца будут использоваться для покрытия массивов во время проведения лечения, так что любые различия в интенсивности света не будут видны.

Через три недели после начала вмешательства женщины будут повторно заполнять пять онлайн-опросников, тампонный тест, ПРТ-тест, TS-тест, а также опросники «Общее восприятие улучшения» и «Общая удовлетворенность лечением» и сообщать об этом ассистенту-исследователю, который останется слепым к назначение лечения. После заключительного лечебного сеанса (12 недель) женщины будут повторять эти онлайн-опросники, а также тампонный тест, тестирование PPT, тестирование TS, тоническую и произвольную активацию, предвосхищающие и поведенческие реакции, а также протокол ТМС, проводимый тем же самым , ослепленный физиотерапевт, проводивший первоначальную оценку.

После того, как все последующие визиты будут завершены, женщины и научные сотрудники узнают, получали ли они настоящую или фиктивную терапию НИЛИ, а тем, кто получил фиктивную терапию, будет предложено начать настоящее вмешательство. Если последующее финансирование станет доступным, все женщины будут повторно оценены через 12 недель после начальной терапии по всем исходам.

Все результаты сначала будут проверены на нормальность с помощью теста Шапиро-Уилкса. Если все результаты распределены нормально, они будут сравниваться между моделями ANOVA с повторными измерениями (RM). Общее восприятие улучшения будет сравниваться между группами (вмешательство и контроль) и временем (3 недели после начала вмешательства, 12 недель после начала вмешательства, 12 недель после завершения вмешательства, если доступно) с использованием трехфакторного дисперсионного анализа ANOVA, включая состояние (PVD, PVD+VAG) как вложенный эффект. Другие результаты будут сравниваться между группами с использованием трехфакторного дисперсионного анализа RM, включая группу (вмешательство, контроль) и время (до вмешательства, после вмешательства, 12 недель спустя, если доступно) в качестве основных эффектов и включая состояние (ЗОЗ, ЗВД+ VAG) как вложенный эффект. Альфа = 0,05 будет использоваться для всех тестов, а размеры эффекта будут рассчитываться на основе групповых средних значений и стандартных отклонений. Показатели приверженности будут регистрироваться, и планируются анализы намерения лечить участников, которые выбывают или теряются для последующего наблюдения. Для результатов, которые не распределяются нормально, по возможности будут использоваться эквивалентные непараметрические тесты.

Размер выборки основан на единственном пилотном исследовании, в котором проверялось терапевтическое действие НИЛИ на женщин с ЗОСТ. В этом исследовании сообщалось о значительном положительном влиянии на боль при попытках полового акта у женщин с ЗОСТ (n = 18), получавших лечение с помощью НИЛИ. по сравнению с контрольной группой (n = 16), получавшей фиктивную НИЛИ. Они обнаружили, что участники, получавшие лечение, с большей вероятностью, чем контрольная группа, сообщали о значительном или полном уменьшении боли (p = 0,042) при устном отчете при последующем наблюдении, по шкале, аналогичной шкале «Общее восприятие улучшения», как описано в это предложение. Используя этот результат, апостериорный анализ мощности (Minitab, V. 18) показал, что размер выборки из 16 человек в группе будет достаточным для того, чтобы увидеть значительную разницу в результатах лечения между женщинами, получающими вмешательство НИЛИ, и теми, кто получает ложное вмешательство. Результаты пилотного исследования не продемонстрировали значительного эффекта лечения ни по одному из их объективных параметров. Например, апостериорный анализ мощности (MinitabTM v. 18) оценивает, что для выявления разницы между лечением и контролем с использованием тампонного теста в качестве основного результата потребуется 154 участника на группу. Учитывая, что предлагаемое здесь вмешательство LLLT является гораздо более комплексным, чем то, которое использовалось в единственном опубликованном пилотном исследовании, может быть больший эффект, связанный с предлагаемым протоколом, по сравнению с эффектом, наблюдаемым в опубликованном пилотном исследовании.