低强度激光疗法 (LLLT) 是否能有效减轻患有诱发性前庭痛的女性所经历的疼痛？

外阴疼痛影响超过五分之一的加拿大女性的心理和性健康，但对其病理生理学知之甚少。 诱发性前庭痛 (PVD) 是外阴痛的一种主要亚型，影响接近十分之一的女性，并导致在尝试阴道性交和/或尝试将手指、装置或卫生棉条插入阴道时出现剧烈、灼痛。 外阴前庭的超敏反应是 PVD ​​的关键定义特征之一，虽然其发病机制尚不清楚，但主要归因于炎症过程和过度神经支配。 骨盆底肌肉 (PFM) 功能障碍也与许多形式的性交痛有关，但这种受累的性质在很大程度上仍然未知。

低水平激光疗法 (LLLT) 或光生物调制是一种治疗资源，涉及用红光和红外光的组合照射受伤或患病的组织。 这种激光被认为会在暴露于这些波长的光的细胞内引发一系列生理反应，从而导致正常细胞结构和功能的恢复。

本随机对照试验的目的是评估使用综合性 LLLT 干预治疗单纯 PVD ​​(PVD) 或并发阴道痉挛 (PVD+VAG) 女性的 PVD ​​的可行性。 真假 LLLT 将由 BioFlexTM 激光系统（加拿大卫生部许可证号 7931）提供。 目的是确定是否有证据表明使用 BioFlexTM 激光提供的半标准化方案提供的 LLLT 在主要结果（包括疼痛、性功能和整体症状）和次要结果（包括对压力的生理反应变化）方面有积极作用应用于外阴前庭，对 PFM 的皮质运动兴奋性，以及 PFM 的强直激活和运动控制。

女性将从参与横断面研究的 80 名女性中招募，该研究调查了 PVD ​​中盆底肌肉的受累情况。 因此，已经通过在生殖器疼痛疾病方面具有专门知识的当地物理治疗师和妇科医生招募了女性，并且 PVD ​​和 PVD ​​+ VAG 的诊断将通过妇科医生、妇科医师的筛查（弗里德里希标准以及数字触诊评估）得到确认住院医师或骨盆健康物理治疗师，都接受过外阴疼痛评估方面的专门培训。 排除外阴痛的其他原因，包括全身性外阴痛、感染、硬化性苔藓等。 在参加横断面研究后，研究方案官员将接触潜在参与者，并询问他们是否有兴趣参加这项干预研究。 如果是这样，他们将被要求同意将横断面研究的数据传递到当前研究中。

女性将在 12 周干预前后对所有结果指标进行评估，而主要结果指标也将在两组干预 3 周后进行评估。

身体评估将由经验丰富的骨盆底物理治疗师进行。

评估将包括完成五份在线问卷（外阴疼痛评估问卷 (VPAQ)、女性性功能指数、疼痛灾难性量表、抑郁焦虑压力量表、中枢敏感指数）和身体评估。

身体评估将涉及：

1. 卫生棉条测试：将向参与者提供原装普通卫生棉条，并指导他们插入和取出。 将指示参与者在 0-10 数字疼痛等级量表（0 表示没有疼痛，10 表示可以想象到的最严重的疼痛）上报告整个插入/移除体验引起的疼痛程度。
2. 压力疼痛阈值 (PPT) 将通过使用定制外阴压力计的三项试验来确定，并将被定义为当棉签尖端应用于阴道口后部时女性首次报告疼痛的中值压力。
3. 疼痛的时间总和 (TS)：将再次使用 vulvalgesiometer。 相当于引起 4/10 疼痛等级的压力的一致压力将以大约每秒一次的速率施加到阴道后四叉肌上十次。 参与者将使用数字评级量表 (0-10) 对他们在最初和最终应用此压力时的疼痛程度进行评级。 TS 将被定义为最终和第一次施加压力之间的疼痛等级差异。

4. 骨盆底肌肉对外阴前庭压力的反应：女性将在四块肌肉上安装肌电图 (EMG) 电极。 表层（球海绵体肌和肛门外括约肌）将装有矩形自粘凝胶电极，这些电极以不同的配置放置在参与者的右侧。 深层（耻骨内脏）PFM 将使用一种定制的微分抽吸电极 (DSE) 配置进行检测，其中一个电极（极）放置在阴道壁上，覆盖右侧的肌肉，另一个电极（极）位于阴道前壁PFM 的表面（即 约 距阴道口 1.5 厘米）。 一个普通的参考凝胶电极将粘附到覆盖在右侧髂前上棘上的皮肤上。 此外，Delsys D.E. 2.1 微分电极将位于斜方肌上部和右侧长收肌上方。 所有 EMG 电极都将与 Delsys Bagnoli-16 放大器连接（总增益 X1000，60Hz 时共模抑制比 -120dB；带通 20Hz-450Hz），所有 EMG 数据将通过 32 位 National Instruments Analog to Digital 以 2000Hz 采样转换器 (NIDAQ USB3086) 并使用 Powerlab Labchart 8 Pro 软件存储在 PC 上。 将安装两个独立的定制 vulvalgesiometers，以便在传递低 (25 g) 或中等 (232 g) 压力时激活开关。 开关（开-关）数据将通过 PowerLab™ 软件与 EMG 数据一起记录，以便将预期激活（即 EMG 信号在开关激活之前开始）与响应激活（即 EMG 信号开始是开关激活后）。

   vulvalgesiometers 将用于后阴道 fourchette 和大腿后部。 将使用计算机生成的随机化方案随机化施加压力部位的顺序（阴道四肢与大腿后部）和压力刺激的强度（低与中等）。 将使用 120 秒的一致刺激间间隔对每个位置/压力强度组合执行五次重复。 对于每个压力水平和站点，如果在该站点，在十次试验中的至少两次施加压力之前，EMG 活动比噪声高出两个标准差，则将认为在 EMG 通道上存在预期反应；而如果在所有十次试验中施加压力后，在该站点上，EMG 活动比噪声高出两个标准差，则将认为行为反应存在于任何 EMG 通道上。 对于每个压力水平和位置，EMG 响应振幅将基于平滑（全波整流和低通滤波，使用 4 阶双通巴特沃斯滤波器，3dB 截止频率为 5Hz）进行记录。

5. PFM 的强直、阶段性和反射激活：休息五分钟后，将从所有 EMG 通道记录强直 EMG 激活，持续一分钟，同时指示女性尽可能放松 PFM，然后 EMG 数据将被在最大努力 PFM 收缩的三个试验中记录。 接下来，将指导女性进行下压动作 (Valsalva)，她们将使用横膈膜和腹部肌肉来增加腹内压。 EMG 数据将从吸气命令前一秒开始记录，直到发出放下命令后 20 秒；将进行三个独立的试验。 在试验和任务之间将休息两分钟，以尽量减少疲劳、任务引起的激活和/或血管迷走神经症状的影响。 在确定 EMG 振幅之前，将对原始 EMG 数据进行平滑处理（使用具有 3dB 截止频率为 5Hz 的 4 阶双通巴特沃斯滤波器进行全波整流和低通滤波）。 对于强直激活和 Valsalva 期间的激活，将在任务持续的长度上计算平均平滑 EMG 振幅。 对于自愿激活，将保留峰值平滑 EMG 振幅。
6. PFM 投射的皮质运动兴奋性 - Magstim® 200 系统与双锥线圈（96 毫米环，P/N 9902）结合使用，用于使用经颅磁刺激 (TMS) 探测皮质脊髓投射到 PFM。 参与者将戴上 Waveguard TMS 兼容帽（ANT North America Inc，WI 53719），顶点位置将标记在头部的矢状和冠状二等分之间的交点处。 一个额外的 EMG 通道将被添加到其他已经检测过的通道中；一个 D.E. 2.1 将电极置于右侧胫骨前肌上方。 线圈位于顶点腹侧 2 厘米处，系统地增加磁刺激强度，直到从胫骨前肌可靠地诱发 MEP (50µv)。 静息运动阈值 (rMT) 将使用软件工具（运动阈值评估工具 2.0）建立，该工具允许通过 14 到 17 次刺激进行快速可靠的估计。 确定 rMT 后，将记录 12-20 个 MEP，参与者在休息时使用相当于 1.3 rMT 的强度。 在 1.3 rMT 大于 90% 最大刺激器输出的情况下，强度将设置为 100% 最大刺激器输出。 接下来，将通过要求参与者执行 5-10 次 PFM 适度收缩来评估皮质静默期 (cSP)，同时 TMS 脉冲在收缩期间以与上述相同的强度 (1.3 rMT) 传递。 在这个宫缩期间。 这将结束干预前评估。

初始评估完成后，使用隐蔽分配，女性将随机接受 LLLT 方案或假方案，使用按条件分层的置换块计算机生成的随机化方案（块大小 4）进行为期 12 周的干预期（PVD 对比 PVD+VAG）。 参与者、协议官员、提供治疗的物理治疗师和 PI 将在整个治疗和后续评估过程中对参与者组分配不知情。

干预方案将包括在 12 周内提供的 15 个疗程，由两名接受过使用 Bioflex 激光系统应用 LLLT 的专业培训的经验丰富的骨盆底物理治疗师（>5 年）实施。 干预方案是与 Meditech 国际康复中心的临床主任合作制定的，他也是 BioFlexTM Laser 的科学顾问。 每次治疗将持续大约 45 分钟，并将在参与者方便时安排。 在 12 周的治疗期间，每位参与者将按照自己的速度经历 5 个阶段的治疗参数。 假手术组将遵循相同的治疗步骤，但激光输出将处于 1% 功率的亚临床强度。 所有步骤首先包括将激光阵列（红光和红外光）应用于双侧水平和倾斜放置在骶骨脊柱上的皮肤，以及应用于脊柱底部的激光探头（红光和红外光）。 接下来，将阵列应用于会阴表面（红光和红外光），然后探头在沿会阴的特定位置（包括外阴前庭）发出红光。 最后，将使用应用于覆盖阴部神经分支的皮肤的探头施加红外线。 女性将在治疗阶段取得进步，在每个阶段，将使用相同的阵列位置和探针放置，但光的剂量将根据 BioFlex 协议增加。 激光阵列和探头将使用符合美国食品药品监督管理局 (FDA) 和美国卫生与公众服务部 (USDA) 法规的低密度聚乙烯塑料盖进行保护。 每个封面将在一次使用后丢弃。 在每次评估期间，将通过连接到播放音频 CD 的 PC 的降噪耳机提供基于正念的冥想。 为确保进行治疗的物理治疗师对所进行的治疗视而不见，真实和虚假（A 和 B）协议已由供应商输入 Bioflex 激光系统，并由未参与研究的物理治疗师验证确保它们是正确的。 通过这种方式，没有任何研究人员会知道哪个方案（A 或 B）是真正的治疗，并且在进行治疗时将使用黑色毛巾覆盖阵列，这样就看不到光强度的任何差异。

开始干预三周后，女性将重复五份在线问卷、卫生棉条测试、PPT 测试、TS 测试以及全球改善感知和全球治疗满意度调查问卷，并向研究助理报告，该研究助理将保持不知情治疗分配。 在最后一次治疗后（12 周），女性将重复这些在线问卷以及卫生棉条测试、PPT 测试、TS 测试、强直和自愿激活、预期和行为反应以及 TMS 协议，由相同的管理，进行初步评估的盲法物理治疗师。

在完成所有后续访问后，女性和研究助理将了解她们是接受了真正的还是假的 LLLT 治疗，而那些接受了假治疗的人将被邀请开始真正的干预。 如果有后续资金可用，所有女性将在初始治疗后 12 周重新评估所有结果。

首先将使用 Shapiro-Wilks 测试对所有结果进行正态性测试。 如果所有结果均呈正态分布，则将在使用重复测量 (RM) 方差分析模型之间进行比较。 将使用三向 RM ANOVA 和包括条件（PVD、PVD+VAG）作为嵌套效果。 其他结果将使用三向 RM 方差分析在各组之间进行比较，包括组（干预、控制）和时间（干预前、干预后、12 周后，如果可用）作为主要影响，并包括条件（PVD、PVD+ VAG) 作为嵌套效果。 Alpha=0.05 将用于所有测试，效果大小将根据组均值和标准差计算。 将记录依从率，并计划对退出或失访的参与者进行治疗意向分析。 对于非正态分布的结果，将尽可能使用等效的非参数检验。

样本量基于唯一测试 LLLT 对患有 PVD ​​女性的治疗效果的初步研究，该研究报告了使用 LLLT 治疗的患有 PVD ​​的女性 (n=18) 在性交尝试期间报告的疼痛显着的积极影响与接受假 LLLT 的对照组 (n=16) 相比。 他们发现接受治疗的参与者比对照组更有可能在后续的口头报告中报告其疼痛显着或完全改善 (p=0.042)，该量表类似于这个提议。 使用此结果，事后功效分析 (Minitab, V. 18) 表明每组 16 人的样本量足以看出接受 LLLT 干预的女性与接受假干预的女性之间的治疗结果有显着差异干涉。 试点研究的结果在其任何客观参数方面均未显示出显着的治疗效果。 例如，事后功效分析 (MinitabTM v. 18) 估计每组需要 154 名参与者才能使用卫生棉条测试作为主要结果来检测治疗组和对照组之间的差异。 鉴于此处提出的 LLLT 干预措施比迄今为止发表的唯一一项试点研究中使用的干预措施要全面得多，与已发表的试点研究中看到的效果相比，与拟议的协议相关的效果可能更大。