Ist die Low-Level-Lasertherapie (LLLT) wirksam zur Schmerzlinderung bei Frauen mit provozierter Vestibulodynie?

Vulvaschmerzen beeinträchtigen die psychische und sexuelle Gesundheit von mehr als einer von fünf kanadischen Frauen, doch ihre Pathophysiologie ist kaum bekannt. Provozierte Vestibulodynie (PVD) ist eine wichtige Unterart der Vulvodynie, die fast jede zehnte Frau betrifft und zu stechenden, brennenden Schmerzen beim Versuch des Vaginalverkehrs und/oder beim Versuch, einen Finger, ein Gerät oder einen Tampon in die Vagina einzuführen, führt. Die Überempfindlichkeit des Vulvavorhofs ist eines der wichtigsten definierenden Merkmale der PVD, und obwohl ihre Pathogenese unbekannt ist, wurde sie hauptsächlich entzündlichen Prozessen und Hyperinnervation zugeschrieben. Eine Dysfunktion der Beckenbodenmuskulatur (PFM) wurde ebenfalls mit vielen Formen von Dyspareunie in Verbindung gebracht, aber die Art dieser Beteiligung bleibt ebenfalls weitgehend unbekannt.

Die Low-Level-Lasertherapie (LLLT) oder Photobiomodulation ist eine therapeutische Methode, bei der verletztes oder erkranktes Gewebe mit einer Kombination aus rotem und infrarotem Licht bestrahlt wird. Es wird angenommen, dass dieser Laser eine Reihe von physiologischen Reaktionen in den Zellen auslöst, die Licht bei diesen Wellenlängen ausgesetzt werden, was zur Wiederherstellung der normalen Zellstruktur und -funktion führt.

Der Zweck dieser randomisierten kontrollierten Studie besteht darin, die Durchführbarkeit einer umfassenden LLLT-Intervention für das Management von PVD bei Frauen mit PVD allein (PVD) oder mit gleichzeitigem Vaginismus (PVD+VAG) zu bewerten. Echte und Schein-LLLT werden mit dem BioFlexTM-Lasersystem (Health Canada License No. 7931) geliefert. Ziel ist es festzustellen, ob es Hinweise auf eine positive Wirkung von LLLT gibt, die unter Verwendung eines halbstandardisierten Protokolls durchgeführt wird, das vom BioFlexTM-Laser in Bezug auf primäre Ergebnisse, einschließlich Schmerzen, sexuelle Funktion und Gesamtsymptome, und sekundäre Ergebnisse, einschließlich Änderungen der physiologischen Reaktionen auf Druck, durchgeführt wird Anwendung am Vulvavorhof, kortikomotorische Erregbarkeit der PFMs und tonische Aktivierung und motorische Kontrolle der PFMs.

Frauen werden aus achtzig Frauen rekrutiert, die an einer Querschnittsstudie teilnehmen, die die Beteiligung der Beckenbodenmuskulatur bei PVD untersucht. Frauen werden daher bereits durch ortsansässige Physiotherapeuten und Gynäkologen rekrutiert, die über spezifische Expertise bei genitalen Schmerzerkrankungen verfügen, und eine Diagnose von PVD und PVD+VAG wurde durch ein Screening (Friedrich-Kriterien sowie digitale Palpationsbeurteilung) durch einen Gynäkologen, Gynäkologie, bestätigt Assistenzarzt oder Physiotherapeut für Beckengesundheit, alle mit spezifischer Ausbildung in der Beurteilung von Vulvaschmerzen. Andere Ursachen für Vulvaschmerzen, einschließlich generalisierter Vulvodynie, Infektion, Flechtensklerose usw., wurden ausgeschlossen. Potenzielle Teilnehmer werden nach der Teilnahme an der Querschnittsstudie vom Studienprotokollbeauftragten angesprochen und gefragt, ob sie an einer Teilnahme an dieser Interventionsstudie interessiert sind. Ist dies der Fall, werden sie gebeten, der Weitergabe ihrer Daten aus der Querschnittsstudie an die aktuelle Studie zuzustimmen.

Frauen werden vor und nach der 12-wöchigen Intervention bei allen Ergebnismessungen bewertet, während primäre Ergebnismessungen auch nach 3 Wochen Intervention in beiden Gruppen bewertet werden.

Die körperliche Untersuchung wird von einem erfahrenen Beckenbodenphysiotherapeuten durchgeführt.

Die Bewertungen umfassen das Ausfüllen von fünf Online-Fragebögen (The Vulvar Pain Assessment Questionnaire (VPAQ), Female Sexual Functioning Index, Pain Catastrophising Scale, Depression Anxiety Stress Scales, the Central Sensitization Index) und die körperliche Bewertung.

Die körperliche Untersuchung umfasst:

1. Tampontest: Die Teilnehmer erhalten einen Original Regular Tampax Tampon und werden angewiesen, ihn einzuführen und dann zu entfernen. Der Teilnehmer wird angewiesen, den Grad der Schmerzen, die durch die gesamte Einführ-/Entfernungserfahrung verursacht wurden, auf einer numerischen Bewertungsskala von 0 bis 10 für Schmerzen anzugeben (0 bedeutet keine Schmerzen und 10 bedeutet die schlimmsten vorstellbaren Schmerzen).
2. Die Druckschmerzschwelle (PPT) wird in drei Versuchen unter Verwendung eines benutzerdefinierten Vulvalgesiometers bestimmt und wird als der mittlere Druck definiert, bei dem Frauen zum ersten Mal Schmerzen melden, wenn ein Wattestäbchen an der hinteren Fourchette des Vaginaleingangs angebracht wird.
3. Temporale Summation (TS) des Schmerzes: Wiederum wird das Vulvalgesiometer verwendet. Ein konstanter Druck, der dem Druck entspricht, der eine Schmerzbewertung von 4/10 hervorrief, wird zehnmal mit einer Geschwindigkeit von etwa einem Mal pro Sekunde auf die hintere Vaginal-Fibel ausgeübt. Die Teilnehmer bewerten ihr Schmerzniveau bei der anfänglichen und abschließenden Anwendung dieses Drucks anhand der numerischen Bewertungsskala (0-10). TS wird als Unterschied in der Schmerzbewertung zwischen der letzten und der ersten Anwendung des Drucks definiert.

4. Reaktionen der Beckenbodenmuskulatur auf Druck auf den Vulvavorhof: Frauen werden mit Elektromyographie (EMG)-Elektroden über vier Muskeln instrumentiert. Die oberflächliche Schicht (Bulbokavernosus und externer Analsphinkter) wird mit rechteckigen, selbstklebenden gelierten Elektroden instrumentiert, die in einer differentiellen Konfiguration auf der rechten Seite des Teilnehmers platziert werden. Die tiefen (pubovisceralis) PFMs werden mit einer benutzerdefinierten Differential-Saugelektrodenkonfiguration (DSE) instrumentiert, wobei eine Elektrode (Pol) an der Vaginalwand platziert wird, die über dem Muskel auf der rechten Seite liegt, und die andere Elektrode (Pol) sich an der vorderen Vaginalwand befindet oberflächlich zu den PFMs (d.h. ca. 1,5 cm vom Introitus entfernt). Eine übliche gelierte Referenzelektrode wird auf die Haut geklebt, die über der Spina iliaca anterior superior auf der rechten Seite liegt. Darüber hinaus hat Delsys D.E. 2.1 Differentialelektroden werden über dem oberen M. trapezius und über dem M. adductor longus auf der rechten Seite platziert. Alle EMG-Elektroden werden mit Delsys Bagnoli-16-Verstärkern (Gesamtverstärkung X1000, Gleichtaktunterdrückungsverhältnis -120 dB bei 60 Hz; Bandpass 20 Hz-450 Hz) verbunden, und alle EMG-Daten werden bei 2000 Hz über ein 32-Bit-Analog-zu-Digital-Signal von National Instruments abgetastet Konverter (NIDAQ USB3086) und mit der Software Powerlab Labchart 8 Pro auf einem PC gespeichert. Zwei separate, kundenspezifische Vulvalgesiometer werden so instrumentiert, dass ein Schalter aktiviert wird, wenn ein niedriger (25 g) oder mäßiger (232 g) Druck abgegeben wird. Die Schalt-(Ein-Aus-)Daten werden zusammen mit den EMG-Daten durch die PowerLab™-Software aufgezeichnet, um die vorausschauende Aktivierung (d. h. der EMG-Signalbeginn liegt vor der Aktivierung des Schalters) von der Reaktionsaktivierung (d. h. der EMG-Signalbeginn ist nachdem der Schalter aktiviert wurde).

   Die Vulvalgesiometer werden am hinteren Scheidenviereck und am hinteren Teil des Oberschenkels eingesetzt. Die Reihenfolge der Druckanwendungsstellen (vaginaler Oberschenkel vs. hinterer Oberschenkel) und die Intensität des Druckreizes (niedrig vs. mäßig) werden unter Verwendung eines computergenerierten Randomisierungsschemas randomisiert. Fünf Wiederholungen werden für jede Kombination aus Ort und Druckintensität durchgeführt, wobei ein konsistentes Interstimulus-Intervall von 120 Sekunden verwendet wird. Für jeden Druckpegel und jede Stelle gilt eine vorausschauende Reaktion auf einem EMG-Kanal als vorhanden, wenn die EMG-Aktivität an dieser Stelle zwei Standardabweichungen über das Rauschen ansteigt, bevor der Druck bei mindestens zwei von zehn Versuchen angelegt wird; während eine Verhaltensreaktion auf jedem EMG-Kanal als vorhanden angesehen wird, wenn an dieser Stelle die EMG-Aktivität zwei Standardabweichungen über dem Rauschen ansteigt, nachdem der Druck bei allen zehn Versuchen angelegt wurde. Für jeden Druckpegel und Ort werden die EMG-Reaktionsamplituden basierend auf geglätteten (vollweggleichgerichteten und tiefpassgefilterten unter Verwendung eines Doppelpass-Butterworth-Filters 4. Ordnung mit 3dB-Grenzwert von 5Hz) aufgezeichnet.

5. Tonische, phasische und Reflexaktivierung der PFMs: Nach fünf Minuten Ruhe wird die tonische EMG-Aktivierung von allen EMG-Kanälen für einen Zeitraum von einer Minute aufgezeichnet, während die Frauen angewiesen werden, ihre PFMs so weit wie möglich zu entspannen, dann werden die EMG-Daten aufgezeichnet aufgezeichnet in drei Versuchen mit PFM-Kontraktionen mit maximaler Anstrengung. Als nächstes werden die Frauen in einem Abdrückmanöver (Valsalva) angeleitet, bei dem sie ihr Zwerchfell und ihre Bauchmuskeln einsetzen, um eine Erhöhung des intraabdominellen Drucks zu erzeugen. EMG-Daten werden ab einer Sekunde vor dem Befehl zum Einatmen und bis 20 Sekunden nach dem Befehl zum Absenken aufgezeichnet; Es werden drei separate Versuche durchgeführt. Zwischen den Versuchen und Aufgaben wird eine Pause von zwei Minuten eingelegt, um die Auswirkungen von Ermüdung, durch die Aufgaben induzierter Aktivierung und/oder vasovagalen Symptomen zu minimieren. EMG-Rohdaten werden geglättet (vollweggleichgerichtet und tiefpassgefiltert unter Verwendung eines Doppelpass-Butterworth-Filters 4. Ordnung mit einer 3-dB-Grenze von 5 Hz), bevor die EMG-Amplituden bestimmt werden. Für die tonische Aktivierung und die Aktivierung während des Valsalva wird die mittlere geglättete EMG-Amplitude über die Länge berechnet, über die die Aufgabe aufrechterhalten wird. Bei freiwilliger Aktivierung wird die geglättete EMG-Spitzenamplitude beibehalten.
6. Kortikomotorische Erregbarkeit der Projektionen zu den PFMs – Ein Magstim® 200-System, gekoppelt mit einer Doppelkegelspule (96-mm-Schleifen, P/N 9902), wird verwendet, um die kortikospinalen Projektionen zu PFMs unter Verwendung von transkranieller Magnetstimulation (TMS) zu untersuchen. Die Teilnehmer werden mit einer Waveguard TMS-kompatiblen Kappe (ANT North America Inc, WI 53719) ausgestattet und die Scheitelposition wird am Schnittpunkt zwischen der sagittalen und der koronalen Halbierung des Kopfes markiert. Ein zusätzlicher EMG-Kanal wird zu den anderen bereits instrumentierten hinzugefügt; ein D.E. 2.1-Elektrode wird über dem Musculus tibialis anterior auf der rechten Seite platziert. Mit der Spule an einem Punkt 2 cm ventral des Scheitels wird die magnetische Stimulationsintensität systematisch erhöht, bis MEPs (50 µv) zuverlässig vom M. tibialis anterior evoziert werden. Die motorische Ruheschwelle (rMT) wird mithilfe eines Softwaretools (Motor Threshold Assessment Tool 2.0) ermittelt, das eine schnelle und zuverlässige Schätzung mit 14 bis 17 Stimulationen ermöglicht. Nach der rMT-Bestimmung werden 12–20 Abgeordnete mit ruhenden Teilnehmern und einer Intensität von 1,3 rMT aufgezeichnet. Die Intensität wird auf 100 % der maximalen Stimulatorleistung eingestellt, wenn die 1,3 rMT größer als 90 % der maximalen Stimulatorleistung ist. Als nächstes wird die kortikale stille Periode (cSP) bewertet, indem die Teilnehmer gebeten werden, 5-10 moderate Kontraktionen ihrer PFMs durchzuführen, während der TMS-Impuls mit der gleichen Intensität (1,3 rMT) wie oben während der Kontraktion abgegeben wird. Während dieser Kontraktion. Damit ist die Bewertung vor der Intervention abgeschlossen.

Nachdem die anfängliche Bewertung abgeschlossen ist, werden Frauen unter Verwendung einer verdeckten Zuweisung randomisiert, um entweder das LLLT-Protokoll oder ein Scheinprotokoll für einen zwölfwöchigen Interventionszeitraum unter Verwendung eines permutierten computergenerierten Block-Randomisierungsschemas (Blockgröße 4) zu erhalten, das nach Zustand stratifiziert ist (PVD vs. PVD+VAG). Der Teilnehmer, der Protokollbeauftragte, die Physiotherapeuten, die die Behandlung durchführen, und der PI bleiben während der Behandlungen und der Nachuntersuchung gegenüber der Teilnehmergruppenzuordnung blind.

Das Interventionsprotokoll besteht aus 15 Sitzungen, die über einen Zeitraum von 12 Wochen durchgeführt werden und von zwei erfahrenen Beckenbodenphysiotherapeuten (> 5 Jahre) durchgeführt werden, die eine spezielle Ausbildung in der Anwendung von LLLT mit dem Bioflex-Lasersystem erhalten haben. Das Interventionsprotokoll wurde in Zusammenarbeit mit dem klinischen Direktor der Meditech International Rehabilitation Centers entwickelt, der auch wissenschaftlicher Berater von BioFlexTM Laser ist. Jede Behandlung dauert ungefähr 45 Minuten und wird nach Belieben des Teilnehmers geplant. Während des 12-wöchigen Behandlungszeitraums durchläuft jeder Teilnehmer 5 Stufen von Behandlungsparametern in seinem eigenen Tempo. Die Scheingruppe folgt den gleichen Behandlungsschritten, aber die Leistung des Lasers liegt bei einer subklinischen Intensität von 1 % Leistung. Alle Schritte umfassen zunächst Laserarrays (rotes und infrarotes Licht), die auf die Haut über der Kreuzbeinwirbelsäule in horizontaler und schräger Anordnung beidseitig aufgebracht werden, und die Lasersonde, die über der Basis der Wirbelsäule angebracht wird (rotes und infrarotes Licht). Als nächstes wird das Array auf die Oberfläche des Damms aufgebracht (rotes und infrarotes Licht), gefolgt von rotem Licht, das von der Sonde an bestimmten Stellen entlang des Damms, einschließlich des Vorhofs der Vulva, abgegeben wird. Schließlich wird Infrarotlicht mit der Sonde angewendet, die auf die Haut aufgetragen wird, die über den Ästen des Pudendusnervs liegt. Die Frauen durchlaufen die Behandlungsphasen, wobei in jeder Phase dieselben Array-Positionen und Sondenplatzierungen verwendet werden, aber die Lichtdosis gemäß dem BioFlex-Protokoll erhöht wird. Die Laserarrays und Sonden werden mit einer Kunststoffabdeckung aus Polyethylen niedriger Dichte geschützt, die den Vorschriften der Food and Drug Administration (FDA) und des US-Gesundheitsministeriums (USDA) entspricht. Jede Abdeckung wird nach einmaligem Gebrauch entsorgt. Während jeder Bewertung wird eine auf Achtsamkeit basierende Meditation über Kopfhörer mit Geräuschunterdrückung angeboten, die an einen PC angeschlossen sind, auf dem eine Audio-CD abgespielt wird. Um sicherzustellen, dass die behandelnden Physiotherapeuten gegenüber der durchgeführten Behandlung blind bleiben, wurden die Echt- und Scheinprotokolle (A und B) vom Lieferanten in das Bioflex-Lasersystem eingegeben und von einem Physiotherapeuten, der nicht an der Studie beteiligt ist, überprüft vergewissern Sie sich, dass sie korrekt sind. Auf diese Weise weiß keiner der Prüfer, welches Protokoll (A oder B) die eigentliche Behandlung ist, und schwarze Tücher werden verwendet, um die Arrays abzudecken, während die Behandlung durchgeführt wird, sodass Unterschiede in der Lichtintensität nicht sichtbar sind.

Drei Wochen nach Beginn der Intervention wiederholen die Frauen die fünf Online-Fragebögen, den Tampontest, den PPT-Test, den TS-Test sowie die Fragebögen zur globalen Wahrnehmung der Verbesserung und zur globalen Zufriedenheit mit der Behandlung und berichten an einen Forschungsassistenten, der verblindet bleibt Behandlungsauftrag. Nach der letzten Behandlungssitzung (12 Wochen) wiederholen Frauen diese Online-Fragebögen sowie den Tampontest, PPT-Test, TS-Test, tonische und freiwillige Aktivierung, antizipatorische und Verhaltensreaktionen und das TMS-Protokoll, das von denselben verabreicht wird , verblindeter Physiotherapeut, der die Eingangsbeurteilung durchführte.

Nachdem alle Nachsorgeuntersuchungen abgeschlossen sind, erfahren die Frauen und die Forschungsassistenten, ob sie die echte oder die Schein-LLLT-Therapie erhalten haben, und diejenigen, die eine Scheintherapie erhalten haben, werden eingeladen, mit der eigentlichen Intervention zu beginnen. Wenn eine Folgefinanzierung verfügbar wird, werden alle Frauen 12 Wochen nach der Ersttherapie hinsichtlich aller Ergebnisse neu bewertet.

Alle Ergebnisse werden zunächst mit dem Shapiro-Wilks-Test auf Normalität getestet. Wenn alle Ergebnisse normalverteilt sind, werden sie zwischen den ANOVA-Modellen mit wiederholten Messungen (RM) verglichen. Die allgemeine Wahrnehmung der Verbesserung wird zwischen Gruppe (Intervention vs. Kontrolle) und Zeit (3 Wochen nach Beginn der Intervention, 12 Wochen nach Beginn der Intervention, 12 Wochen nach Abschluss der Intervention, falls verfügbar) unter Verwendung einer dreifachen RM-ANOVA und einschließlich verglichen Bedingung (PVD, PVD+VAG) als verschachtelter Effekt. Die anderen Ergebnisse werden zwischen den Gruppen unter Verwendung von Dreifach-RM-ANOVAs verglichen, einschließlich Gruppe (Intervention, Kontrolle) und Zeit (vor der Intervention, nach der Intervention, 12 Wochen später, falls verfügbar) als Haupteffekte und einschließlich Zustand (PVD, PVD+ VAG) als verschachtelter Effekt. Alpha=0,05 wird für alle Tests verwendet und Effektstärken werden basierend auf Gruppenmittelwerten und Standardabweichungen berechnet. Adhärenzraten werden aufgezeichnet und Intent-to-treat-Analysen sind für Teilnehmer geplant, die aussteigen oder für die Nachsorge verloren gehen. Für Ergebnisse, die nicht normalverteilt sind, werden, wo immer möglich, äquivalente nichtparametrische Tests verwendet.

Die Stichprobengröße basiert auf der einzigen Pilotstudie, die die therapeutische Wirkung von LLLT bei Frauen mit PVD getestet hat. Diese Studie berichtete von einer signifikanten, positiven Wirkung auf die Schmerzen, die während des Geschlechtsverkehrs bei Frauen mit PVD (n=18), die mit LLLT behandelt wurden, berichtet wurden im Vergleich zu Kontrollen (n=16), die Schein-LLLT erhielten. Sie fanden heraus, dass Teilnehmer, die die Behandlung erhielten, mit größerer Wahrscheinlichkeit als die Kontrollgruppe eine signifikante oder vollständige Verbesserung ihrer Schmerzen (p=0,042) im mündlichen Bericht bei der Nachuntersuchung berichteten, eine Skala, die der Skala „Global Perception of Improvement“ ähnlich ist, wie in beschrieben dieser Vorschlag. Unter Verwendung dieses Ergebnisses legte eine Post-hoc-Power-Analyse (Minitab, V. 18) nahe, dass eine Stichprobengröße von 16 pro Gruppe ausreicht, um einen signifikanten Unterschied in den Behandlungsergebnissen zwischen Frauen, die die LLLT-Intervention erhalten, und denen, die die Scheinbehandlung erhalten, festzustellen Intervention. Die Ergebnisse der Pilotstudie zeigten in keinem ihrer objektiven Parameter einen signifikanten Behandlungseffekt. Beispielsweise schätzt die Post-hoc-Power-Analyse (MinitabTM v. 18), dass 154 Teilnehmer pro Gruppe erforderlich wären, um einen Unterschied zwischen Behandlung und Kontrolle unter Verwendung des Tampontests als primärem Ergebnis festzustellen. Da die hier vorgeschlagene LLLT-Intervention weitaus umfassender ist als die in der einzigen bisher veröffentlichten Pilotstudie verwendete, kann mit dem vorgeschlagenen Protokoll eine größere Wirkung verbunden sein als in der veröffentlichten Pilotstudie.