Er lavniveau laserterapi (LLLT) effektiv til at reducere smerter oplevet af kvinder med provokeret vestibulodyni?

Vulvarsmerter påvirker den psykologiske og seksuelle sundhed hos mere end hver femte canadiske kvinde, men dens patofysiologi er dårligt forstået. Provokeret vestibulodyni (PVD) er en stor undertype af vulvodyni, der rammer tæt på én ud af ti kvinder og resulterer i skarpe, brændende smerter under forsøg på vaginalt samleje og/eller forsøg på at indsætte et tal, en enhed eller en tampon i skeden. Overfølsomhed i vulva vestibulen er en af ​​de vigtigste definerende egenskaber ved PVD, og ​​selvom dens patogenese er ukendt, er den primært blevet tilskrevet inflammatoriske processer og hyperinnervation. Dysfunktion af bækkenbundsmuskel (PFM) har også været impliceret i mange former for dyspareuni, men karakteren af ​​denne involvering er også stort set ukendt.

Low Level Laser Therapy (LLLT), eller fotobiomodulation, er en terapeutisk ressource, der involverer bestråling af skadet eller sygt væv med en kombination af rødt og infrarødt lys. Denne laser menes at igangsætte en række fysiologiske reaktioner i cellerne udsat for lys ved disse bølgelængder, hvilket fører til genoprettelse af normal cellestruktur og funktion.

Formålet med dette randomiserede kontrollerede forsøg er at vurdere gennemførligheden af ​​at bruge en omfattende LLLT-intervention til behandling af PVD hos kvinder med PVD alene (PVD) eller med samtidig vaginisme (PVD+VAG). True and sham LLLT vil blive leveret af BioFlexTM lasersystemet (Health Canada Licens No. 7931). Formålet er at afgøre, om der er evidens for en positiv effekt af LLLT leveret ved hjælp af en semi-standardiseret protokol leveret af BioFlexTM laseren med hensyn til primære resultater, herunder smerte, seksuel funktion og overordnede symptomer og sekundære resultater, herunder ændringer i fysiologiske responser på tryk påført ved vulva vestibule, kortikomotorisk excitabilitet til PFM'erne og tonisk aktivering og motorisk kontrol af PFM'erne.

Kvinder vil blive rekrutteret blandt firs kvinder, der deltager i et tværsnitsstudie, der undersøger bækkenbundsmuskulaturens involvering i PVD. Kvinder vil derfor allerede være blevet rekrutteret gennem lokale fysioterapeuter og gynækologer, som har specifik ekspertise inden for genitale smertelidelser, og en diagnose PVD og PVD+VAG vil være blevet bekræftet gennem screening (Friedrichs kriterier samt digital palpationsvurdering) af en gynækolog, gynækolog. beboer eller bækkensundhedsfysioterapeut, alle med specifik uddannelse i vurdering af vulvasmerter. Andre årsager til vulvasmerter, herunder generaliseret vulvodyni, infektion, lavsklerose osv. vil være udelukket. Potentielle deltagere vil blive kontaktet af undersøgelsens protokolansvarlige, efter at de har deltaget i tværsnitsundersøgelsen, og spurgt, om de er interesserede i at deltage i denne interventionsundersøgelse. Hvis det er tilfældet, vil de blive bedt om at give samtykke til at få deres data fra tværsnitsundersøgelsen videregivet til den aktuelle undersøgelse.

Kvinder vil blive evalueret før og efter 12-ugers intervention på alle resultatmål, mens primære resultatmål også vil blive evalueret efter 3 ugers intervention i begge grupper.

Den fysiske vurdering vil blive foretaget af en erfaren bækkenbundsfysioterapeut.

Evalueringerne vil omfatte udfyldelse af fem online spørgeskemaer (The Vulvar Pain Assessment Questionnaire (VPAQ), Female Sexual Functioning Index, Pain Catastrophising Scales, Depression Anxiety Stress Scales, the Central Sensibilization Index) og den fysiske vurdering.

Den fysiske vurdering vil omfatte:

1. Tampontest: Deltagerne vil blive forsynet med original almindelig Tampax-tampon og vil blive bedt om at indsætte og derefter fjerne den. Deltageren vil blive instrueret i at rapportere niveauet af smerte induceret gennem hele indsættelse/fjernelsesoplevelsen på en 0-10 numerisk vurderingsskala for smerte (0 betyder ingen smerte og 10 betyder den værst tænkelige smerte).
2. Tryksmertetærskel (PPT) vil blive bestemt ved at involvere tre forsøg ved hjælp af et tilpasset vulvalgesiometer og vil blive defineret som det mediane tryk, ved hvilket kvinder første gang rapporterer smerte, når en vatpindsspids påføres ved den posteriore fourchette af vaginal introitus.
3. Temporal summation (TS) af smerte: Vulvalgesiometeret vil igen blive brugt. Et konsistent tryk svarende til det tryk, der inducerede en smertevurdering på 4/10, vil blive påført den bageste vaginale fourchette ti gange med en hastighed på ca. én pr. sekund. Deltagerne vil vurdere deres smerteniveau ved den indledende og endelige påføring af dette tryk ved hjælp af den numeriske vurderingsskala (0-10). TS vil blive defineret som forskellen i smertevurdering mellem den sidste og første påføring af trykket.

4. Reaktioner fra bækkenbundsmusklerne på tryk påført ved vulva vestibule: Kvinder vil blive instrumenteret med elektromyografi (EMG) elektroder over fire muskler. Det overfladiske (bulbocavernosus og ekstern analsfinkter) lag vil blive instrumenteret med rektangulære selvklæbende gelerede elektroder placeret i en differentiel konfiguration på deltagerens højre side. De dybe (pubovisceralis) PFM'er vil blive instrumenteret ved hjælp af en brugerdefineret differentiel sugeelektrode (DSE) konfiguration med en elektrode (pol) placeret på vaginalvæggen over musklen på højre side og den anden elektrode (pol) placeret på den forreste vaginalvæg overfladisk for PFM'erne (dvs. ca. 1,5 cm fra introitus). En almindelig reference-geleret elektrode vil blive klæbet til huden, der ligger over den anteriore superior iliacale rygsøjle på højre side. Derudover har Delsys D.E. 2.1 differentialelektroder vil være placeret over den øvre trapezius-muskel og over adductor longus-musklen på højre side. Alle EMG-elektroder vil blive forbundet med Delsys Bagnoli-16-forstærkere (samlet forstærkning X1000, common mode afvisningsforhold -120dB ved 60Hz; båndpas 20Hz-450Hz), og alle EMG-data vil blive samplet ved 2000Hz gennem en 32-bit Digital National Instruments Analog til Konverter (NIDAQ USB3086) og gemt på en pc ved hjælp af Powerlab Labchart 8 Pro-software. To separate, brugerdefinerede vulvalgesiometre vil blive instrumenteret således, at en kontakt, der aktiveres, når der leveres et lavt (25 g) eller moderat (232 g) tryk. Switch-dataene (tænd-sluk) vil blive optaget sammen med EMG-dataene gennem PowerLab™-softwaren for at adskille anticiperende aktivering (dvs. EMG-signalets start er før kontakten aktiveres) fra responsaktivering (dvs. EMG-signalets start er efter at kontakten er aktiveret).

   Vulvalgesiometrene vil blive brugt ved den posteriore vaginale fourchette og på den bageste side af låret. Rækkefølgen af ​​trykpåføringssteder (vaginal fourchette vs posterior lår) og intensiteten af ​​trykstimulus (lav vs moderat) vil blive randomiseret ved hjælp af et computergenereret randomiseringsskema. Fem gentagelser vil blive udført for hver placering/trykintensitetskombination ved brug af et konsistent inter-stimulusinterval på 120 sekunder. For hvert trykniveau og hvert sted vil en foregribende respons blive anset for at være til stede på en EMG-kanal, hvis EMG-aktiviteten på det sted stiger to standardafvigelser over støjen, før trykket påføres på mindst to ud af ti forsøg; mens en adfærdsmæssig reaktion vil blive anset for at være til stede på en hvilken som helst EMG-kanal, hvis EMG-aktiviteten på det sted stiger to standardafvigelser over støjen, efter at trykket er påført på alle ti forsøg. For hvert trykniveau og hvert sted vil EMG-responsamplituder blive registreret baseret på udglattede (fuldbølge ensrettede og lavpasfiltrerede ved hjælp af et 4. ordens dobbeltpas Butterworth-filter med 3dB cut-off på 5Hz).

5. Tonisk, fasisk og refleksaktivering af PFM'erne: Efter fem minutters hvile vil tonic EMG-aktivering blive optaget fra alle EMG-kanaler i en periode på et minut, mens kvinder instrueres i at slappe af deres PFM'er så meget som muligt, derefter vil EMG-data blive registreret gennem tre forsøg med PFM-kontraktioner med maksimal indsats. Dernæst vil kvinder blive instrueret i en bærende manøvre (Valsalva), hvorved de vil bruge deres mellemgulv og mavemuskler til at generere en stigning i det intra-abdominale tryk. EMG-data vil blive registreret fra et sekund før kommandoen om at inhalere og indtil 20 sekunder efter kommandoen om at bære ned er givet; tre separate forsøg vil blive udført. Der vil blive givet et hvil på to minutter mellem forsøg og opgaver for at minimere effekten af ​​træthed, aktivering induceret af opgaverne og/eller vasovagale symptomer. Rå EMG-data vil blive udjævnet (fuldbølge ensrettet og lavpasfiltreret ved hjælp af et 4. ordens dobbeltpas Butterworth-filter med 3dB cut-off på 5Hz), før EMG-amplituder bestemmes. For tonisk aktivering og aktivering under Valsalva vil den gennemsnitlige udjævnede EMG-amplitude blive beregnet over den længde, som opgaven opretholdes over. For frivillig aktivering vil den maksimale udjævnede EMG-amplitude blive bibeholdt.
6. Kortikomotorisk excitabilitet af fremspringene til PFM'erne - Et Magstim® 200-system koblet med en dobbelt keglespole (96 mm løkker, P/N 9902) vil blive brugt til at sondere de kortikospinale projektioner til PFM'er ved hjælp af transkraniel magnetisk stimulation (TMS). Deltagerne vil blive udstyret med en Waveguard TMS-kompatibel hætte (ANT North America Inc, WI 53719), og toppunktet vil blive markeret ved skæringspunktet mellem de sagittale og koronale halveringer af hovedet. En yderligere EMG-kanal vil blive tilføjet til de andre, der allerede er instrumenteret; en D.E. 2.1 elektrode vil blive placeret over tibialis anterior muskel på højre side. Med spolen i et punkt 2 cm ventralt i forhold til toppunktet, vil magnetisk stimulationsintensitet øges systematisk, indtil MEP'er (50 µv) er pålideligt fremkaldt fra tibialis anterior muskel. Den hvilende motortærskel (rMT) vil blive etableret ved hjælp af et softwareværktøj (Motor Threshold Assessment Tool 2.0), som tillader hurtig og pålidelig estimering med 14 til 17 stimulationer. Efter rMT-bestemmelse vil 12-20 MEP'er blive optaget med deltagere i hvile og med en intensitet svarende til 1,3 rMT. Intensiteten vil blive indstillet til 100 % maksimal stimulatoroutput i tilfælde, hvor 1,3 rMT er større end 90 % maksimal stimulatoroutput. Dernæst vil den kortikale stille periode (cSP) blive vurderet ved at bede deltagerne om at udføre 5-10 moderate sammentrækninger af deres PFM'er, mens TMS-pulsen leveres med samme intensitet (1,3 rMT) som ovenfor under sammentrækningen. Under denne sammentrækning. Dette vil afslutte vurderingen før intervention.

Efter at den indledende vurdering er afsluttet, ved hjælp af skjult tildeling, vil kvinder blive randomiseret til at modtage enten LLLT-protokollen eller en falsk protokol i en 12-ugers interventionsperiode ved hjælp af en permuteret blok computergenereret randomiseringsskema (blokstørrelse 4) stratificeret efter tilstand (PVD vs PVD+VAG). Deltageren, protokolansvarlig, fysioterapeuterne, der leverer behandlingen og PI'en, vil forblive blinde over for deltagergruppens tildeling under hele behandlingerne og den opfølgende vurdering.

Interventionsprotokollen vil bestå af 15 sessioner over en 12-ugers periode, anvendt af to erfarne bækkenbundsfysioterapeuter (>5 år), som har modtaget specialiseret træning i anvendelse af LLLT ved hjælp af Bioflex Laser-systemet. Interventionsprotokollen er udviklet i samarbejde med den kliniske direktør for Meditech International Rehabilitation Centres, som også er videnskabelig rådgiver for BioFlexTM Laser. Hver behandling varer cirka 45 minutter og planlægges efter deltagerens bekvemmelighed. I løbet af den 12-ugers behandlingsperiode vil hver deltager gå gennem 5 stadier af behandlingsparametre i deres egen hastighed. Den falske gruppe vil følge de samme behandlingstrin, men laserens output vil være ved en subklinisk intensitet på 1 % effekt. Alle trinene vil først omfatte laser-arrays (rødt og infrarødt lys) påført huden, der ligger over korsryggen i både en vandret og skrå placering bilateralt, og lasersonden påført over bunden af ​​rygsøjlen (rødt og infrarødt lys). Dernæst vil arrayet blive påført på overfladen af ​​perineum (rødt og infrarødt lys) efterfulgt af rødt lys leveret af sonden på specifikke steder langs perineum, inklusive vulva vestibulen. Til sidst vil infrarødt lys blive påført ved hjælp af sonden påført huden, der ligger over grenene af pudendalnerven. Kvinder vil udvikle sig gennem behandlingsstadier, hvor de samme array-positioner og sondeplacering på hvert trin vil blive brugt, men doseringen af ​​lys vil blive øget i henhold til BioFlex-protokollen. Laser-arrays og -prober vil blive beskyttet med et lavdensitet polyethylen-plastikdæksel, der er i overensstemmelse med Food and Drug Administration (FDA) og USA's Department of Health and Human Services (USDA) regler. Hvert cover vil blive kasseret efter en enkelt brug. En mindfulness-baseret meditation vil blive givet under hver vurdering gennem støjreducerende hovedtelefoner forbundet med en pc, der afspiller en lyd-cd. For at sikre, at de fysioterapeuter, der afgiver behandlingen, forbliver blinde over for den behandling, der leveres, er real- og sham-protokollerne (A og B) blevet indtastet i Bioflex Laser-systemet af leverandøren og verificeret af en fysioterapeut, som ikke er involveret i undersøgelsen. sikre, at de er korrekte. På denne måde vil ingen af ​​efterforskerne vide, hvilken protokol (A eller B) der er den rigtige behandling, og sorte håndklæder vil blive brugt til at dække arrays, mens behandlingen afgives, således at eventuelle forskelle i lysintensitet ikke vil være synlige.

Tre uger efter påbegyndelse af interventionen vil kvinder gentage de fem online-spørgeskemaer, tampontesten, PPT-testen, TS-testen samt Global Perception of Improvement og Global Satisfaction med behandlingsspørgeskemaer, og rapportere til en forskningsassistent, som vil forblive blind for behandlingsopgave. Efter den sidste behandlingssession (12 uger) vil kvinder gentage disse online spørgeskemaer såvel som tampontesten, PPT-testen, TS-testen, tonisk og frivillig aktivering, anticipatoriske og adfærdsmæssige reaktioner og TMS-protokollen, administreret af samme , blindet fysioterapeut, der udførte den indledende vurdering.

Når alle opfølgningsbesøg er afsluttet, vil kvinder og forskningsassistenterne lære, om de modtog den rigtige eller falske LLLT-terapi, og de, der modtog falsk terapi, vil blive inviteret til at begynde den rigtige intervention. Hvis opfølgende finansiering bliver tilgængelig, vil alle kvinder blive revurderet 12 uger efter den indledende behandling på alle resultater.

Alle resultater vil først blive testet for normalitet ved hjælp af Shapiro-Wilks testen. Hvis alle resultater er normalfordelte, vil de blive sammenlignet mellem ANOVA-modellerne med gentagne mål (RM). Den globale opfattelse af forbedring vil blive sammenlignet mellem gruppe (intervention vs kontrol) og tid (3 uger efter påbegyndelse af interventionen, 12 uger efter påbegyndelse af interventionen, 12 uger efter afslutning af interventionen, hvis tilgængelig) ved hjælp af en tre-vejs RM ANOVA og inkl. tilstand (PVD, PVD+VAG) som en indlejret effekt. De andre resultater vil blive sammenlignet mellem grupper, der bruger tre-vejs RM ANOVA'er, herunder gruppe (intervention, kontrol) og tid (præ-intervention, post-intervention, 12 uger senere, hvis tilgængelig) som hovedeffekter, og inklusive tilstand (PVD, PVD+) VAG) som en indlejret effekt. Alfa=0,05 vil blive brugt til alle test, og effektstørrelser vil blive beregnet ud fra gruppemiddelværdier og standardafvigelser. Overholdelsesrater vil blive registreret, og intention-to-treat-analyser er planlagt for deltagere, der dropper ud eller går tabt til opfølgning. For resultater, der ikke er normalfordelte, vil tilsvarende ikke-parametriske test blive brugt, hvor det er muligt.

Prøvestørrelsen er baseret på det eneste pilotstudie, der testede den terapeutiske effekt af LLLT på kvinder med PVD, denne undersøgelse rapporterede en signifikant positiv effekt på smerter rapporteret under forsøg på samleje blandt kvinder med PVD (n=18) behandlet med LLLT sammenlignet med kontroller (n=16), som modtog falsk LLLT. De fandt ud af, at deltagere, der modtog behandlingen, var mere tilbøjelige end kontroller til at rapportere signifikant eller fuldstændig forbedring af deres smerter (p=0,042) på verbal rapport ved opfølgning, en skala svarende til "Global Perception of Improvement"-skalaen som beskrevet i dette forslag. Ved at bruge dette resultat antydede en post-hoc poweranalyse (Minitab, V. 18), at en stikprøvestørrelse på 16 pr. gruppe vil være tilstrækkelig til at se en signifikant forskel i behandlingsresultater mellem kvinder, der modtager LLLT-interventionen, og dem, der modtager sham. intervention. Resultaterne af pilotstudiet viste ikke en signifikant behandlingseffekt i nogen af ​​deres objektive parametre. For eksempel anslår post-hoc power analyse (MinitabTM v. 18), at 154 deltagere pr. gruppe ville være nødvendige for at opdage en forskel mellem behandling og kontrol ved at bruge tampontesten som det primære resultat. I betragtning af, at den her foreslåede LLLT-intervention er langt mere omfattende end den, der blev brugt i det hidtil eneste udgivne pilotstudie, kan der være en større effekt forbundet med den foreslåede protokol sammenlignet med effekten set i det offentliggjorte pilotstudie.