Onko matalatasoinen laserterapia (LLLT) tehokas provosoidusta vestibulodyniasta kärsivien naisten kokeman kivun vähentämisessä?

Vulva-kipu vaikuttaa psyykkiseen ja seksuaaliseen terveyteen useammalla kuin joka viidellä kanadalaisnaisella, mutta sen patofysiologiaa ymmärretään huonosti. Provokoitu vestibulodynia (PVD) on yksi tärkeimmistä vulvodynian alatyypeistä, joka vaikuttaa lähes joka kymmenes naiseen ja aiheuttaa terävää, polttavaa kipua emättimen yhdynnässä ja/tai yrityksissä asettaa sormi, laite tai tamponi emättimeen. Ulkosynnyttimen eteisen yliherkkyys on yksi PVD:n tärkeimmistä määrittelevistä ominaisuuksista, ja vaikka sen patogeneesiä ei tunneta, sen on katsottu johtuvan ensisijaisesti tulehdusprosesseista ja hyperinnervaatiosta. Lantionpohjan lihasten (PFM) toimintahäiriö on myös liitetty moniin dyspareunian muotoihin, mutta myös tämän osallisuuden luonne on edelleen suurelta osin tuntematon.

Low Level Laser Therapy (LLLT) eli fotobiomodulaatio on terapeuttinen resurssi, joka sisältää vaurioituneen tai sairaan kudoksen säteilytyksen punaisen ja infrapunavalon yhdistelmällä. Tämän laserin uskotaan käynnistävän sarjan fysiologisia reaktioita soluissa, jotka altistetaan valolle näillä aallonpituuksilla, mikä johtaa normaalin solurakenteen ja toiminnan palautumiseen.

Tämän satunnaistetun kontrolloidun kokeen tarkoituksena on arvioida kokonaisvaltaisen LLLT-toimenpiteen käyttökelpoisuutta PVD:n hoitoon naisilla, joilla on pelkkä PVD (PVD) tai samanaikaisesti vaginismi (PVD+VAG). Todellinen ja näennäinen LLLT toimittaa BioFlexTM-laserjärjestelmä (Health Canada License No. 7931). Tavoitteena on selvittää, onko näyttöä BioFlexTM-laserin puolistandardoidulla protokollalla annetun LLLT:n positiivisesta vaikutuksesta primaarituloksissa, mukaan lukien kipu, seksuaalinen toiminta ja yleisoireet ja toissijaiset tulokset, mukaan lukien muutokset fysiologisissa vasteissa paineeseen. käytetään ulkosynnyttimien eteiseen, PFM:iden kortikomotorinen kiihtyvyys sekä PFM:iden tonic-aktivointi ja motorinen ohjaus.

Naisia ​​rekrytoidaan kahdeksankymmenen naisen joukosta, jotka osallistuvat poikkileikkaustutkimukseen, jossa tutkitaan lantionpohjan lihasten osallistumista PVD:hen. Naiset on siis jo rekrytoitu paikallisten fysioterapeuttien ja gynekologien kautta, joilla on erityisasiantuntemusta sukuelinten kipuhäiriöistä ja PVD- ja PVD+VAG-diagnoosi on vahvistettu gynekologin, gynekologin seulonnalla (Friedrichin kriteerit sekä digitaalinen tunnusteluarviointi). asukas tai lantion terveyden fysioterapeutti, joilla kaikilla on erityiskoulutus emättimen kivun arviointiin. Muut ulkosynnyttimien kivun syyt, mukaan lukien yleistynyt vulvodynia, infektio, jäkäläskleroosi jne., on suljettu pois. Tutkimusprotokollavastaava ottaa yhteyttä mahdollisiin osallistujiin sen jälkeen, kun he ovat osallistuneet poikkileikkaustutkimukseen, ja kysyvät, ovatko he kiinnostuneita osallistumaan tähän interventiotutkimukseen. Jos näin on, heitä pyydetään suostumaan poikkileikkaustutkimuksen tietojen siirtämiseen nykyiseen tutkimukseen.

Naiset arvioidaan ennen 12 viikon interventiota ja sen jälkeen kaikissa tulosmittauksissa, kun taas ensisijaisia ​​tulosmittauksia arvioidaan myös 3 viikon interventioiden jälkeen molemmissa ryhmissä.

Fyysisen arvioinnin tekee kokenut lantionpohjan fysioterapeutti.

Arvioinnit sisältävät viiden verkkokyselyn täyttämisen (Vulvar Pain Assessment Questionnaire (VPAQ), Female Sexual Functioning Index, Pain Catastrophising Scale, Depression Anxiety Stress Scales, Central Sensitization Index) ja fyysisen arvioinnin.

Fyysinen arviointi sisältää:

1. Tamponitesti: Osallistujille annetaan Original Regular Tampax Tampon ja heitä neuvotaan asettamaan ja poistamaan se. Osallistujaa kehotetaan raportoimaan koko asettamisen/poiston aikana aiheutuneen kivun taso 0–10 kivun numeerisella luokitusasteikolla (0 tarkoittaa, ettei kipua ole ja 10 tarkoittaa pahinta kuviteltavissa olevaa kipua).
2. Painekipukynnys (PPT) määritetään kolmessa kokeessa mukautetun vulvalgesiometrin avulla, ja se määritellään mediaanipaineeksi, jolla naiset ilmoittavat ensimmäisen kerran kivusta, kun vanupuikkon kärki asetetaan emättimen introituksen takaosaan.
3. Kivun ajallinen summaus (TS): Vulvalgesiometriä käytetään jälleen. Tasainen paine, joka vastaa painetta, joka aiheutti kipuluokituksen 4/10, kohdistetaan emättimen takaosaan kymmenen kertaa nopeudella noin yksi sekunnissa. Osallistujat arvioivat kiputasonsa tämän paineen ensimmäisen ja viimeisen käytön yhteydessä käyttämällä numeerista arviointiasteikkoa (0-10). TS määritellään erona kipuluokituksessa viimeisen ja ensimmäisen paineen käytön välillä.

4. Lantionpohjan lihasten reaktiot vulvaan eteiseen kohdistettuun paineeseen: Naisille instrumentoidaan elektromyografiaelektrodeja (EMG) neljälle lihakselle. Pinnallinen (bulbocavernosus ja ulkoinen peräaukon sulkijalihas) varustetaan suorakaiteen muotoisilla itseliimautuvilla geelimäisillä elektrodeilla, jotka on sijoitettu differentiaalisesti osallistujan oikealle puolelle. Syvät (pubovisceralis) PFM:t instrumentoidaan käyttämällä yhtä mukautettua differentiaalista imuelektrodia (DSE) siten, että yksi elektrodi (napa) sijoitetaan emättimen seinämään oikean puolen lihaksen päälle ja toinen elektrodi (napa) sijaitsee emättimen etuseinässä. pinnallinen julkishallinnon hallinnoijille (ts. noin 1,5 cm introitus). Yleinen geelitetty vertailuelektrodi kiinnitetään ihoon, joka on etuosan ylärangan yläpuolella oikealla puolella. Lisäksi Delsys D.E. 2.1 differentiaalielektrodit sijoitetaan ylemmän puolisuunnikkaan lihaksen ja adductor longus -lihaksen päälle oikealle puolelle. Kaikki EMG-elektrodit liitetään Delsys Bagnoli-16 -vahvistimiin (kokonaisvahvistus X1000, yhteismoodin hylkäyssuhde -120 dB taajuudella 60 Hz; kaistanpäästö 20 Hz - 450 Hz) ja kaikki EMG-tiedot näytteistetään 2000 Hz:llä 32-bittisen National Instruments Analogin kautta. Muunnin (NIDAQ USB3086) ja tallennettu PC:lle Powerlab Labchart 8 Pro -ohjelmistolla. Kaksi erillistä, mukautettua vulvalgesiometriä varustetaan siten, että kytkin aktivoituu, kun alhainen (25 g) tai kohtalainen (232 g) paine toimitetaan. Kytkin (on-off) -tiedot tallennetaan EMG-tietojen rinnalle PowerLab™-ohjelmiston kautta ennakoivan aktivoinnin (eli EMG-signaalin alkaminen ennen kytkimen aktivointia) erottamiseksi vasteaktivoinnista (eli EMG-signaalin alkaminen on kytkimen aktivoinnin jälkeen).

   Vulvalgesiometrejä käytetään emättimen takaosassa ja reiden takaosassa. Paineen annostelukohtien järjestys (emättimen neljäsosa vs. takareisi) ja paineärsykkeen intensiteetti (matala vs. kohtalainen) satunnaistetaan käyttämällä tietokoneella luotua satunnaistamismenetelmää. Viisi toistoa suoritetaan kullekin sijainnin/paineen voimakkuuden yhdistelmälle käyttämällä johdonmukaista 120 sekunnin ärsykkeiden välistä intervallia. Jokaisen painetason ja kohdan osalta ennakoivan vasteen katsotaan olevan EMG-kanavassa, jos kyseisessä kohdassa EMG-aktiivisuus nousee kaksi standardipoikkeamaa melun yläpuolelle, ennen kuin painetta kohdistetaan vähintään kahdessa kymmenestä kokeesta; kun taas käyttäytymisvasteen katsotaan olevan läsnä millä tahansa EMG-kanavalla, jos kyseisessä kohdassa EMG-aktiivisuus nousee kaksi standardipoikkeamaa yli kohinan sen jälkeen, kun painetta on kohdistettu kaikissa kymmenessä kokeessa. Jokaiselle painetasolle ja paikalle tallennetaan EMG-vasteen amplitudit tasoitetun (täysaaltotasasuuntauksen ja alipäästösuodatuksen avulla käyttämällä 4. asteen kaksipäästöistä Butterworth-suodatinta, jonka 3 dB:n raja on 5 Hz).

5. PFM:iden tonic-, faasi- ja refleksiaktivointi: Viiden minuutin levon jälkeen tonic EMG-aktivointi tallennetaan kaikilta EMG-kanavilta minuutin ajan, samalla kun naisia ​​kehotetaan rentouttamaan PFM:ään niin paljon kuin mahdollista. Tämän jälkeen EMG-tiedot tallennetaan. kirjattiin kolmen maksimiponnistuksen PFM-supistumisen kokeen aikana. Seuraavaksi naisia ​​opastetaan suuntaamalla alaspäin (Valsalva), jossa he käyttävät palleaansa ja vatsalihaksiaan lisätäkseen vatsansisäistä painetta. EMG-tiedot tallennetaan yhdestä sekunnista ennen sisäänhengityskomentoa ja 20 sekuntiin asti käskyn antamisesta; suoritetaan kolme erillistä koetta. Kokeiden ja tehtävien välillä annetaan kahden minuutin tauko väsymyksen, tehtävien aiheuttaman aktivaation ja/tai vasovagaalisten oireiden minimoimiseksi. Raaka-EMG-data tasoitetaan (täysaaltotasasuuntainen ja alipäästösuodatettu käyttämällä 4. asteen kaksipäästöistä Butterworth-suodatinta, jonka 3 dB:n raja on 5 Hz) ennen kuin EMG-amplitudit määritetään. Tonic-aktivointia ja aktivointia varten Valsalvan aikana lasketaan keskimääräinen tasoitettu EMG-amplitudi pituudelta, jolla tehtävää jatketaan. Vapaaehtoista aktivointia varten huipputasoitettu EMG-amplitudi säilyy.
6. PFM:iin kohdistuvien projektioiden kortikomotorinen kiihtyvyys - Magstim® 200 -järjestelmää, joka on yhdistetty kaksoiskartiokelaan (96 mm:n silmukat, P/N 9902), käytetään kortikospinaalisten projektioiden tutkimiseen PFM:iin käyttämällä transkraniaalista magneettista stimulaatiota (TMS). Osallistujat varustetaan Waveguard TMS -yhteensopivalla korkilla (ANT North America Inc, WI 53719), ja vertexin sijainti merkitään pään sagittaalisen ja koronaalisen puoliskon leikkauskohtaan. Toinen EMG-kanava lisätään muihin jo instrumentoituihin; a D.E. 2.1-elektrodi asetetaan sääriluun etulihaksen päälle oikealle puolelle. Kun kela on pisteessä 2 cm vatsan kärjestä, magneettisen stimulaation intensiteettiä lisätään systemaattisesti, kunnes MEP:t (50 µv) saadaan luotettavasti esiin sääriluun anteriorisesta lihaksesta. Lepotilan moottorikynnys (rMT) määritetään ohjelmistotyökalulla (Motor Threshold Assessment Tool 2.0), joka mahdollistaa nopean ja luotettavan arvioinnin 14–17 stimulaatiolla. RMT-määrityksen jälkeen 12-20 MEP:tä tallennetaan osallistujien ollessa levossa ja intensiteetillä, joka vastaa 1,3 rMT:tä. Intensiteetti asetetaan 100 % maksimistimulaattorin tehoon tapauksissa, joissa 1,3 rMT on suurempi kuin 90 % maksimistimulaattorin tehosta. Seuraavaksi aivokuoren hiljainen jakso (cSP) arvioidaan pyytämällä osallistujia suorittamaan 5-10 kohtalaista PFM-supistusta samalla kun TMS-pulssi annetaan samalla intensiteetillä (1,3 rMT) kuin yllä supistuksen aikana. Tämän supistuksen aikana. Tämä päättää interventiota edeltävän arvioinnin.

Alkuarvioinnin jälkeen naiset satunnaistetaan saamaan joko LLLT-protokollan tai huijausprotokollan 12 viikon interventiojakson ajaksi käyttämällä piilotettua allokointia käyttäen permutoitua lohkon tietokoneella luomaa satunnaistamisjärjestelmää (lohkokoko 4), joka on ositettu tilan mukaan. (PVD vs PVD+VAG). Osallistuja, protokollavastaava, hoidon antavat fysioterapeutit ja PI pysyvät sokeina osallistujaryhmätehtäville koko hoitojen ja seuranta-arvioinnin ajan.

Interventioprotokolla koostuu 15 istunnosta 12 viikon aikana, ja niitä soveltavat kaksi kokenutta lantionpohjan fysioterapeuttia (>5 vuotta), jotka ovat saaneet erikoiskoulutuksen LLLT:n soveltamiseen Bioflex Laser -järjestelmällä. Interventioprotokolla on kehitetty yhteistyössä Meditech International Rehabilitation Centersin kliinisen johtajan kanssa, joka on myös BioFlexTM Laserin tieteellinen neuvonantaja. Jokainen hoito kestää noin 45 minuuttia ja se ajoitetaan osallistujalle sopivan ajan mukaan. 12 viikon hoitojakson aikana jokainen osallistuja etenee 5 hoitoparametrin vaihetta omaan tahtiinsa. Huijausryhmä noudattaa samoja hoitovaiheita, mutta laserin teho on 1 %:n subkliinisellä intensiteetillä. Kaikki vaiheet sisältävät ensin lasermatriisia (punainen ja infrapunavalo), jotka asetetaan ristiselän päällä olevalle iholle sekä vaaka- että vinosti molemmin puolin, ja laser-anturi asetetaan selkärangan tyveen (punainen ja infrapunavalo). Seuraavaksi ryhmä levitetään perineumin pinnalle (punainen ja infrapunavalo), jota seuraa koettimen tuottama punainen valo tiettyihin kohtiin välilihaa pitkin, mukaan lukien ulkosynnyttimen eteinen. Lopuksi infrapunavaloa levitetään käyttämällä koetinta, joka on kiinnitetty iholle hämärähermon oksien päällä. Naiset etenevät hoitovaiheissa, joissa jokaisessa vaiheessa käytetään samoja ryhmien asentoja ja anturin sijoitusta, mutta valon annosta kasvatetaan BioFlex-protokollan mukaisesti. Laserryhmät ja anturit suojataan matalatiheyksisellä polyeteenimuovisella kannella, joka on Food and Drug Administrationin (FDA) ja Yhdysvaltain terveys- ja ihmispalveluministeriön (USDA) määräysten mukainen. Jokainen kansi hävitetään yhden käyttökerran jälkeen. Jokaisen arvioinnin aikana tarjotaan mindfulness-pohjainen meditaatio melua vaimentavien kuulokkeiden kautta, jotka on liitetty tietokoneeseen, joka toistaa ääni-CD:tä. Varmistaakseen, että hoidon antavat fysioterapeutit pysyvät sokeina annettavalle hoidolle, toimittaja on syöttänyt Bioflex Laser -järjestelmään oikeat ja valeprotokollat ​​(A ja B) ja tarkistanut fysioterapeutti, joka ei ole mukana tutkimuksessa. varmista, että ne ovat oikein. Tällä tavalla kukaan tutkijoista ei tiedä, mikä protokolla (A vai B) on todellinen hoito, ja mustia pyyhkeitä käytetään peittämään taulukot hoidon aikana siten, että valon voimakkuuden erot eivät ole näkyvissä.

Kolmen viikon kuluttua toimenpiteen aloittamisesta naiset toistavat viisi online-kyselylomaketta, tamponitestia, PPT-testiä, TS-testiä sekä maailmanlaajuisen paranemisen ja maailmanlaajuisen tyytyväisyyden kyselylomakkeet ja raportoivat tutkimusassistentille, joka pysyy sokeana hoitotehtävä. Viimeisen hoitokerran (12 viikkoa) jälkeen naiset toistavat nämä online-kyselylomakkeet sekä tamponitestauksen, PPT-testin, TS-testin, tonic- ja vapaaehtoisen aktivoinnin, ennakoivat ja käyttäytymisvasteet sekä TMS-protokollan samalla hallinnoimalla. , sokea fysioterapeutti, joka teki alustavan arvioinnin.

Kun kaikki seurantakäynnit on suoritettu, naiset ja tutkimusavustajat saavat selville, ovatko he saaneet oikeaa vai näennäistä LLLT-terapiaa, ja valeterapiaa saaneet kutsutaan aloittamaan varsinainen interventio. Jos jatkorahoitusta tulee saataville, kaikki naiset arvioidaan uudelleen 12 viikon kuluttua ensimmäisestä terapiasta.

Kaikki tulokset testataan ensin normaalin suhteen Shapiro-Wilks-testillä. Jos kaikki tulokset jakautuvat normaalisti, niitä verrataan käyttäen toistuvia mittareita (RM) ANOVA-malleja. Maailmanlaajuista paranemisen käsitystä verrataan ryhmän (interventio vs. kontrolli) ja ajan (3 viikkoa toimenpiteen aloittamisen jälkeen, 12 viikkoa toimenpiteen aloittamisen jälkeen, 12 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen, jos mahdollista) välillä käyttäen kolmisuuntaista RM ANOVAa ja mukaan lukien ehto (PVD, PVD+VAG) sisäkkäisenä tehosteena. Muita tuloksia verrataan ryhmien välillä käyttäen kolmisuuntaisia ​​RM ANOVA:ita, mukaan lukien ryhmä (interventio, kontrolli) ja aika (ennen interventio, interventio, 12 viikkoa myöhemmin, jos saatavilla) päävaikutuksina ja mukaan lukien tila (PVD, PVD+ VAG) sisäkkäisenä tehosteena. Alfa=0,05 käytetään kaikissa testeissä ja tehosteiden koot lasketaan ryhmän keskiarvojen ja keskihajonnan perusteella. Sitoutumisprosentit kirjataan ja analyysit suunnitellaan niille osallistujille, jotka keskeyttävät tai jäävät pois seurannasta. Jos tuloksia ei jaeta normaalisti, käytetään vastaavia ei-parametrisia testejä aina kun mahdollista.

Otoskoko perustuu ainoaan pilottitutkimukseen, jossa testattiin LLLT:n terapeuttista vaikutusta PVD:tä sairastaviin naisiin. Tämä tutkimus raportoi merkittävästä, positiivisesta vaikutuksesta kipuun, joka on raportoitu yhdyntäyritysten aikana LLLT:llä hoidetuilla naisilla, joilla on PVD (n=18). verrattuna kontrolleihin (n=16), jotka saivat näennäistä LLLT:tä. He havaitsivat, että hoitoa saaneet osallistujat raportoivat todennäköisemmin kuin kontrollit kivunsa merkittävästä tai täydellisestä paranemisesta (p=0,042) suullisessa raportissa seurannan yhteydessä, asteikko, joka oli samanlainen kuin "Global Perception of Improvement" -asteikko, joka on kuvattu tämä ehdotus. Tätä tulosta käyttämällä post-hoc tehoanalyysi (Minitab, V. 18) ehdotti, että 16 henkilön otoskoko ryhmää kohden on riittävä näkemään merkittävän eron hoitotuloksissa LLLT-interventiota saaneiden ja valehoitoa saavien naisten välillä. väliintuloa. Pilottitutkimuksen tulokset eivät osoittaneet merkittävää hoitovaikutusta missään niiden objektiivisissa parametreissa. Esimerkiksi post-hoc tehoanalyysi (MinitabTM v. 18) arvioi, että 154 osallistujaa ryhmää kohden tarvittaisiin havaitakseen ero hoidon ja kontrollin välillä käyttämällä tamponitestiä ensisijaisena tuloksena. Koska tässä ehdotettu LLLT-interventio on paljon kattavampi kuin ainoassa toistaiseksi julkaistussa pilottitutkimuksessa käytetty, ehdotettuun protokollaan voi liittyä suurempi vaikutus verrattuna julkaistussa pilottitutkimuksessa havaittuun vaikutukseen.