A terapia a laser de baixa intensidade (LLLT) é eficaz para reduzir a dor sentida por mulheres com vestibulodinia provocada?

A dor vulvar afeta a saúde psicológica e sexual de mais de uma em cada cinco mulheres canadenses, mas sua fisiopatologia é pouco compreendida. A vestibulodinia provocada (PVD) é um subtipo importante de vulvodinia, afetando cerca de uma em cada dez mulheres e resultando em dor aguda e ardente durante as tentativas de relação sexual vaginal e/ou tentativas de inserir um dedo, dispositivo ou tampão na vagina. A hipersensibilidade do vestíbulo vulvar é uma das principais características definidoras da DVP e, embora sua patogênese seja desconhecida, ela foi atribuída principalmente a processos inflamatórios e hiperinervação. A disfunção dos músculos do assoalho pélvico (MAP) também tem sido implicada em muitas formas de dispareunia, mas a natureza desse envolvimento também permanece amplamente desconhecida.

A Low Level Laser Therapy (LLLT), ou fotobiomodulação, é um recurso terapêutico que envolve a irradiação de tecido lesado ou doente com uma combinação de luz vermelha e infravermelha. Acredita-se que esse laser inicie uma série de reações fisiológicas dentro das células expostas à luz nesses comprimentos de onda, levando à restauração da estrutura e função celular normal.

O objetivo deste estudo controlado randomizado é avaliar a viabilidade do uso de uma intervenção LLLT abrangente para o tratamento de PVD em mulheres com PVD isoladamente (PVD) ou com vaginismo concomitante (PVD+VAG). O LLLT verdadeiro e falso será fornecido pelo sistema de laser BioFlexTM (Licença nº 7931 da Health Canada). O objetivo é determinar se há evidência de um efeito positivo da LLLT administrada usando um protocolo semipadronizado administrado pelo laser BioFlexTM em termos de resultados primários, incluindo dor, funcionamento sexual e sintomas gerais e resultados secundários, incluindo alterações nas respostas fisiológicas à pressão aplicada no vestíbulo vulvar, excitabilidade corticomotora dos MAP e ativação tônica e controle motor dos MAP.

As mulheres serão recrutadas entre oitenta mulheres participantes de um estudo transversal investigando o envolvimento dos músculos do assoalho pélvico em PVD. As mulheres, portanto, já terão sido recrutadas por fisioterapeutas e ginecologistas locais com experiência específica em distúrbios de dor genital e um diagnóstico de PVD e PVD+VAG terá sido confirmado por triagem (Critérios de Friedrich, bem como avaliação de palpação digital) por um ginecologista, ginecologista residente ou fisioterapeuta de saúde pélvica, todos com treinamento específico na avaliação da dor vulvar. Outras causas de dor vulvar, incluindo vulvodinia generalizada, infecção, líquen esclerose, etc., serão descartadas. Os participantes em potencial serão abordados pelo oficial do protocolo do estudo após terem participado do estudo transversal e perguntado se estão interessados ​​em participar deste estudo de intervenção. Nesse caso, eles serão solicitados a consentir que seus dados do estudo transversal sejam repassados ​​para o estudo atual.

As mulheres serão avaliadas antes e depois da intervenção de 12 semanas em todas as medidas de resultado, enquanto as medidas de resultado primário também serão avaliadas após 3 semanas de intervenção em ambos os grupos.

A avaliação física será realizada por um fisioterapeuta do assoalho pélvico experiente.

As avaliações incluirão o preenchimento de cinco questionários online (The Vulvar Pain Assessment Questionnaire (VPAQ), Índice de Funcionamento Sexual Feminino, Escala de Catastrofização da Dor, Escalas de Depressão, Ansiedade e Estresse, Índice de Sensibilização Central) e avaliação física.

A avaliação física envolverá:

1. Teste do Tampão: os participantes receberão o Tampão Tampax Regular Original e serão instruídos a inseri-lo e removê-lo. O participante será instruído a relatar o nível de dor induzida durante toda a experiência de inserção/remoção em uma escala de classificação numérica de 0 a 10 para dor (0 significa nenhuma dor e 10 significa a pior dor imaginável).
2. O limiar de dor à pressão (PPT) será determinado envolvendo três tentativas usando um vulvalgesiômetro personalizado e será definido como a pressão mediana na qual as mulheres relatam dor pela primeira vez quando uma ponta de cotonete é aplicada na fúrcula posterior do intróito vaginal.
3. Somação temporal (TS) da dor: O vulvalgesiômetro será novamente utilizado. Uma pressão consistente equivalente à pressão que induziu uma classificação de dor de 4/10 será aplicada na cavidade vaginal posterior dez vezes a uma taxa de aproximadamente uma por segundo. Os participantes avaliarão seu nível de dor na aplicação inicial e final dessa pressão usando a escala de classificação numérica (0-10). TS será definido como a diferença na avaliação da dor entre a aplicação final e a primeira da pressão.

4. Respostas dos músculos do assoalho pélvico à pressão aplicada no vestíbulo vulvar: As mulheres serão instrumentadas com eletrodos de eletromiografia (EMG) em quatro músculos. A camada superficial (bulbocavernoso e esfíncter anal externo) será instrumentada com eletrodos gelificados autoadesivos retangulares colocados em configuração diferencial no lado direito do participante. Os MAP profundos (pubovisceralis) serão instrumentados usando uma configuração personalizada de eletrodo de sucção diferencial (DSE) com um eletrodo (pólo) colocado na parede vaginal sobrejacente ao músculo no lado direito e o outro eletrodo (pólo) localizado na parede vaginal anterior superficial aos PFMs (ou seja, Aproximadamente. 1,5 cm do intróito). Um eletrodo gel de referência comum será aderido à pele sobre a espinha ilíaca ântero-superior do lado direito. Além disso, Delsys D.E. 2.1 eletrodos diferenciais serão posicionados sobre o músculo trapézio superior e sobre o músculo adutor longo do lado direito. Todos os eletrodos EMG terão interface com amplificadores Delsys Bagnoli-16 (ganho geral X1000, taxa de rejeição de modo comum -120dB a 60Hz; passa-banda 20Hz-450Hz) e todos os dados EMG serão amostrados a 2000Hz por meio de um Analógico para Digital de 32 bits da National Instruments Converter (NIDAQ USB3086) e armazenado em um PC usando o software Powerlab Labchart 8 Pro. Dois vulvalgesiômetros personalizados separados serão instrumentados de modo que um interruptor seja ativado quando uma pressão baixa (25 g) ou moderada (232 g) é aplicada. Os dados do interruptor (ligar-desligar) serão registrados juntamente com os dados EMG através do software PowerLab™ para separar a ativação antecipada (ou seja, o início do sinal EMG é antes do interruptor ser ativado) da ativação de resposta (ou seja, o início do sinal EMG é após o interruptor ser ativado).

   Os vulvalgesiômetros serão utilizados na fúrcula vaginal posterior e na face posterior da coxa. A ordem dos locais de aplicação de pressão (vaginal x fúrcula) e a intensidade do estímulo de pressão (baixa x moderada) serão randomizados usando um esquema de randomização gerado por computador. Cinco repetições serão realizadas para cada combinação de localização/intensidade de pressão usando um intervalo entre estímulos consistente de 120 segundos. Para cada nível de pressão e local, uma resposta antecipada será considerada presente em um canal EMG se, naquele local, a atividade EMG aumentar dois desvios padrão acima do ruído antes que a pressão seja aplicada em pelo menos duas das dez tentativas; enquanto uma resposta comportamental será considerada presente em qualquer canal EMG se, nesse local, a atividade EMG aumentar dois desvios padrão acima do ruído após a pressão ser aplicada em todas as dez tentativas. Para cada nível de pressão e local, as amplitudes de resposta EMG serão registradas com base em suavização (onda completa retificada e filtro passa-baixo usando um filtro Butterworth de passagem dupla de 4ª ordem com corte de 3dB de 5Hz).

5. Ativação tônica, fásica e reflexa dos MAPs: Após cinco minutos de descanso, a ativação tônica EMG será registrada de todos os canais EMG por um período de um minuto enquanto as mulheres são instruídas a relaxar seus MAPs o máximo possível, então os dados EMG serão registrados ao longo de três tentativas de contrações de MAP de esforço máximo. Em seguida, as mulheres serão instruídas em uma manobra de descida (Valsalva) em que usarão o diafragma e os músculos abdominais para gerar um aumento na pressão intra-abdominal. Os dados EMG serão registrados de um segundo antes do comando para inspirar e até 20 segundos após o comando para abaixar ser dado; serão realizadas três tentativas separadas. Um descanso de dois minutos será dado entre as tentativas e tarefas para minimizar o efeito da fadiga, ativação induzida pelas tarefas e/ou sintomas vasovagais. Os dados brutos de EMG serão suavizados (onda completa retificada e filtro de passagem baixa usando um filtro Butterworth de passagem dupla de 4ª ordem com corte de 3dB de 5 Hz) antes que as amplitudes de EMG sejam determinadas. Para ativação tônica e ativação durante o Valsalva, a amplitude EMG suavizada média será computada ao longo do comprimento em que a tarefa é sustentada. Para ativação voluntária, a amplitude EMG suavizada de pico será mantida.
6. Excitabilidade corticomotora das projeções para os MAP - Um sistema Magstim® 200 acoplado a uma bobina de cone duplo (loops de 96 mm, P/N 9902) será usado para sondar as projeções corticospinais para os MAP usando estimulação magnética transcraniana (TMS). Os participantes usarão um boné compatível com Waveguard TMS (ANT North America Inc, WI 53719) e a localização do vértice será marcada na interseção entre as bisseções sagital e coronal da cabeça. Um canal EMG adicional será adicionado aos outros já instrumentados; um D.E. O eletrodo 2.1 será colocado sobre o músculo tibial anterior do lado direito. Com a bobina em um ponto 2 cm ventral ao vértice, a intensidade da estimulação magnética será sistematicamente aumentada até que MEPs (50µv) sejam evocados de forma confiável do músculo tibial anterior. O limiar motor de repouso (rMT) será estabelecido usando uma ferramenta de software (Motor Threshold Assessment Tool 2.0) que permite uma estimativa rápida e confiável com 14 a 17 estimulações. Após a determinação do rMT, 12-20 MEPs serão registrados com os participantes em repouso e usando uma intensidade equivalente a 1,3 rMT. A intensidade será definida em 100% da saída máxima do estimulador nos casos em que 1,3 rMT for superior a 90% da saída máxima do estimulador. Em seguida, o período de silêncio cortical (cSP) será avaliado pedindo aos participantes que realizem de 5 a 10 contrações moderadas de seus MAP, enquanto o pulso TMS é fornecido na mesma intensidade (1,3 rMT) acima durante a contração. Durante esta contração. Isso concluirá a avaliação pré-intervenção.

Após a conclusão da avaliação inicial, usando alocação oculta, as mulheres serão randomizadas para receber o protocolo LLLT ou um protocolo simulado, por um período de intervenção de doze semanas, usando um esquema de randomização gerado por computador em blocos permutados (tamanho do bloco 4) estratificado por condição (PVD vs PVD+VAG). O participante, o responsável pelo protocolo, os fisioterapeutas que ministram o tratamento e o PI permanecerão cegos quanto à designação do grupo de participantes durante os tratamentos e a avaliação de acompanhamento.

O protocolo de intervenção consistirá em 15 sessões fornecidas ao longo de 12 semanas, aplicadas por dois fisioterapeutas do assoalho pélvico experientes (> 5 anos) que receberam treinamento especializado na aplicação de LLLT usando o sistema Bioflex Laser. O protocolo de intervenção foi desenvolvido em colaboração com o Diretor Clínico dos Meditech International Rehabilitation Centers, que também é consultor científico do BioFlexTM Laser. Cada tratamento terá duração aproximada de 45 minutos e será agendado de acordo com a conveniência do participante. Durante o período de tratamento de 12 semanas, cada participante progredirá em 5 estágios de parâmetros de tratamento em seu próprio ritmo. O grupo sham seguirá as mesmas etapas de tratamento, mas a saída do laser será em uma intensidade subclínica de 1% de potência. Todas as etapas incluirão primeiro feixes de laser (luz vermelha e infravermelha) aplicados à pele sobre a coluna sacral em uma colocação horizontal e oblíqua bilateralmente e a sonda de laser aplicada sobre a base da coluna (luz vermelha e infravermelha). Em seguida, o array será aplicado na superfície do períneo (luz vermelha e infravermelha) seguido de luz vermelha entregue pela sonda em locais específicos ao longo do períneo, incluindo o vestíbulo vulvar. Finalmente, a luz infravermelha será aplicada usando a sonda aplicada à pele sobrejacente aos ramos do nervo pudendo. As mulheres irão progredir através dos estágios de tratamento em que, em cada estágio, serão usadas as mesmas posições de matriz e colocação de sonda, mas a dosagem de luz será aumentada de acordo com o protocolo BioFlex. As matrizes de laser e as sondas serão protegidas com uma cobertura plástica de polietileno de baixa densidade que está em conformidade com os regulamentos da Food and Drug Administration (FDA) e do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (USDA). Cada capa será descartada após um único uso. Uma meditação baseada em mindfulness será fornecida durante cada avaliação por meio de fones de ouvido com cancelamento de ruído conectados a um PC que reproduz um CD de áudio. Para garantir que os fisioterapeutas que realizam o tratamento permaneçam cegos quanto ao tratamento que está sendo realizado, os protocolos real e simulado (A e B) foram inseridos no sistema Bioflex Laser pelo fornecedor e verificados por um fisioterapeuta que não está envolvido no estudo para certifique-se de que estão corretos. Desta forma, nenhum dos investigadores saberá qual protocolo (A ou B) é o tratamento real, e toalhas pretas serão usadas para cobrir as matrizes enquanto o tratamento é aplicado, de modo que quaisquer diferenças na intensidade da luz não sejam visíveis.

Três semanas após o início da intervenção, as mulheres repetirão os cinco questionários on-line, o teste de tampão, o teste PPT, o teste TS, bem como os questionários de percepção global de melhora e satisfação global com o tratamento, reportando-se a um assistente de pesquisa que permanecerá cego para atribuição de tratamento. Após a sessão final de tratamento (12 semanas), as mulheres repetirão esses questionários on-line, bem como o teste de tampão, teste PPT, teste TS, ativação tônica e voluntária, respostas antecipatórias e comportamentais e o protocolo TMS, administrado pelo mesmo , fisioterapeuta cego que realizou a avaliação inicial.

Depois que todas as visitas de acompanhamento estiverem concluídas, as mulheres e os assistentes de pesquisa saberão se receberam a terapia LLLT real ou simulada, e aqueles que receberam a terapia simulada serão convidados a iniciar a intervenção real. Se o financiamento de acompanhamento estiver disponível, todas as mulheres serão reavaliadas 12 semanas após a terapia inicial em todos os resultados.

Todos os resultados serão primeiro testados quanto à normalidade usando o teste de Shapiro-Wilks. Se todos os resultados forem normalmente distribuídos, eles serão comparados entre os modelos ANOVA de medidas repetidas (RM). A percepção global de melhora será comparada entre grupo (intervenção vs controle) e tempo (3 semanas após o início da intervenção, 12 semanas após o início da intervenção, 12 semanas após a conclusão da intervenção, se disponível) usando uma ANOVA de RM de três vias e incluindo condição (PVD, PVD+VAG) como um efeito aninhado. Os outros resultados serão comparados entre os grupos usando ANOVAs de RM de três vias, incluindo grupo (intervenção, controle) e tempo (pré-intervenção, pós-intervenção, 12 semanas depois, se disponível) como efeitos principais e incluindo condição (PVD, PVD+ VAG) como um efeito aninhado. Alfa=0,05 será usado para todos os testes e os tamanhos de efeito serão calculados com base nas médias e desvios padrão do grupo. As taxas de adesão serão registradas e as análises de intenção de tratar são planejadas para os participantes que desistem ou perdem o acompanhamento. Para resultados que não são normalmente distribuídos, testes não paramétricos equivalentes serão usados ​​sempre que possível.

O tamanho da amostra é baseado no único estudo piloto que testou o efeito terapêutico da LLLT em mulheres com PVD, este estudo relatou um efeito significativo e positivo na dor relatada durante tentativas de relações sexuais entre mulheres com PVD (n = 18) tratadas com LLLT quando comparados aos controles (n=16) que receberam LLLT simulada. Eles descobriram que os participantes que receberam o tratamento eram mais propensos do que os controles a relatar melhora significativa ou completa em sua dor (p = 0,042) no relato verbal no acompanhamento, uma escala semelhante à escala de "Percepção Global de Melhora", conforme descrito em esta proposta. Usando esse resultado, uma análise de poder post-hoc (Minitab, V. 18) sugeriu que um tamanho de amostra de 16 por grupo será adequado para ver uma diferença significativa nos resultados do tratamento entre as mulheres que recebem a intervenção LLLT e aquelas que recebem a simulação intervenção. Os resultados do estudo piloto não demonstraram efeito significativo do tratamento em nenhum de seus parâmetros objetivos. Por exemplo, a análise de poder post-hoc (MinitabTM v. 18) estima que seriam necessários 154 participantes por grupo para detectar uma diferença entre tratamento e controle usando o teste do tampão como resultado primário. Dado que a intervenção LLLT proposta aqui é muito mais abrangente do que a usada no único estudo piloto publicado até agora, pode haver um efeito maior associado ao protocolo proposto em comparação com o efeito observado no estudo piloto publicado.