Czy terapia laserowa niskiego poziomu (LLLT) jest skuteczna w zmniejszaniu bólu odczuwanego przez kobiety z prowokowaną Westibulodynią?

Ból sromu wpływa na zdrowie psychiczne i seksualne więcej niż jednej na pięć kanadyjskich kobiet, jednak jego patofizjologia jest słabo poznana. Prowokowana westibulodynia (PVD) jest jednym z głównych podtypów wulwodynii, dotykającym jedną na dziesięć kobiet i skutkującym ostrym, piekącym bólem podczas prób stosunku pochwowego i/lub prób włożenia palca, urządzenia lub tamponu do pochwy. Nadwrażliwość przedsionka sromu jest jedną z kluczowych cech definiujących PVD i chociaż jej patogeneza jest nieznana, przypisuje się ją przede wszystkim procesom zapalnym i hiperunerwieniu. Dysfunkcja mięśni dna miednicy (PFM) jest również powiązana z wieloma postaciami dyspareunii, jednak natura tego zaangażowania również pozostaje w dużej mierze nieznana.

Terapia laserowa niskiego poziomu (LLLT), czyli fotobiomodulacja, jest środkiem terapeutycznym polegającym na naświetlaniu uszkodzonej lub chorej tkanki kombinacją światła czerwonego i podczerwonego. Uważa się, że laser ten inicjuje szereg reakcji fizjologicznych w komórkach wystawionych na działanie światła o tych długościach fali, co prowadzi do przywrócenia normalnej struktury i funkcji komórek.

Celem tego randomizowanego, kontrolowanego badania jest ocena wykonalności zastosowania kompleksowej interwencji LLLT w leczeniu PVD u kobiet z samą PVD (PVD) lub z równoczesnym pochwicą (PVD+VAG). Prawdziwe i pozorowane LLLT będą wykonywane przez system laserowy BioFlexTM (licencja Health Canada nr 7931). Celem jest ustalenie, czy istnieją dowody pozytywnego wpływu LLLT stosowanego przy użyciu częściowo znormalizowanego protokołu dostarczanego przez laser BioFlexTM pod względem głównych wyników, w tym bólu, funkcjonowania seksualnego i ogólnych objawów oraz wyników wtórnych, w tym zmian w reakcjach fizjologicznych na nacisk stosowane w przedsionku sromu, pobudliwość korowo-motoryczna PFM oraz aktywacja toniczna i kontrola motoryczna PFM.

Kobiety będą rekrutowane spośród osiemdziesięciu kobiet biorących udział w przekrojowym badaniu dotyczącym zaangażowania mięśni dna miednicy w PVD. W związku z tym kobiety będą już rekrutowane przez lokalnych fizjoterapeutów i ginekologów, którzy mają specjalistyczną wiedzę w zakresie dolegliwości bólowych narządów płciowych, a diagnoza PVD i PVD+VAG zostanie potwierdzona badaniami przesiewowymi (kryterium Friedricha oraz ocena palpacyjna palców) przez ginekologa, ginekologa rezydent lub fizjoterapeuta zdrowia miednicy, wszyscy ze specjalnym przeszkoleniem w zakresie oceny bólu sromu. Inne przyczyny bólu sromu, w tym uogólniona wulwodynia, infekcja, liszaj stwardniały itp. zostaną wykluczone. Osoba odpowiedzialna za protokół badania skontaktuje się z potencjalnymi uczestnikami po wzięciu udziału w badaniu przekrojowym i zapyta, czy są zainteresowani udziałem w tym badaniu interwencyjnym. Jeśli tak, zostaną poproszeni o wyrażenie zgody na przekazanie ich danych z badania przekrojowego do badania bieżącego.

Kobiety zostaną ocenione przed i po 12-tygodniowej interwencji pod kątem wszystkich miar wyniku, podczas gdy podstawowe miary wyniku zostaną również ocenione po 3 tygodniach interwencji w obu grupach.

Ocena fizyczna zostanie przeprowadzona przez doświadczonego fizjoterapeutę dna miednicy.

Ocena obejmować będzie wypełnienie pięciu kwestionariuszy online (Kwestionariusz oceny bólu sromu (VPAQ), Wskaźnik Funkcjonowania Seksualnego Kobiet, Skala Katastrofizacji Bólu, Skale Depresji, Lęku i Stresu, Centralny Wskaźnik Uczulenia) oraz ocenę fizyczną.

Ocena fizyczna będzie obejmowała:

1. Test tamponów: uczestnicy otrzymają oryginalny zwykły tampon Tampax i zostaną poinstruowani, jak go wkładać, a następnie wyjmować. Uczestnik zostanie poinstruowany, aby zgłaszał poziom bólu wywołanego przez całe doświadczenie zakładania/usuwania w numerycznej skali oceny bólu od 0 do 10 (0 oznacza brak bólu, a 10 oznacza najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić).
2. Próg bólu spowodowanego uciskiem (PPT) zostanie określony w trzech próbach przy użyciu niestandardowego wulwalgezjometru i zostanie zdefiniowany jako mediana ciśnienia, przy którym kobiety po raz pierwszy zgłaszają ból, gdy końcówka wacika zostanie przyłożona do tylnej czwórki wejścia do pochwy.
3. Sumowanie czasowe (TS) bólu: Wulwalgezjometr zostanie ponownie użyty. Stały nacisk równoważny ciśnieniu, które wywołało ocenę bólu 4/10, zostanie zastosowany do tylnej czwórki pochwy dziesięć razy w tempie około jednego na sekundę. Uczestnicy ocenią poziom bólu przy początkowym i końcowym zastosowaniu tego nacisku, używając numerycznej skali ocen (0-10). TS zostanie zdefiniowany jako różnica w ocenie bólu między końcowym a pierwszym zastosowaniem ucisku.

4. Reakcje mięśni dna miednicy na nacisk wywierany na przedsionek sromu: Kobiety będą wyposażone w elektrody elektromiograficzne (EMG) na czterech mięśniach. Warstwa powierzchowna (bulbocavernosus i zewnętrzny zwieracz odbytu) zostanie wyposażona w prostokątne samoprzylepne elektrody żelowe umieszczone w zróżnicowanej konfiguracji po prawej stronie uczestnika. Głębokie (pubovisceralis) PFM będą instrumentowane przy użyciu jednej niestandardowej konfiguracji różnicowej elektrody ssącej (DSE), z jedną elektrodą (biegunem) umieszczoną na ścianie pochwy zakrywającą mięsień po prawej stronie, a drugą elektrodą (biegunem) umieszczoną na przedniej ścianie pochwy powierzchowne w stosunku do PFM (tj. około. 1,5 cm od wejścia). Wspólna żelowa elektroda referencyjna zostanie przyklejona do skóry nad kolcem biodrowym przednim górnym po prawej stronie. Ponadto Delsys D.E. Elektrody różnicowe 2.1 zostaną umieszczone nad górnym mięśniem czworobocznym i nad mięśniem przywodzicielem długim po prawej stronie. Wszystkie elektrody EMG będą połączone ze wzmacniaczami Delsys Bagnoli-16 (całkowite wzmocnienie X1000, współczynnik tłumienia trybu wspólnego -120dB przy 60Hz; pasmo przenoszenia 20Hz-450Hz), a wszystkie dane EMG będą próbkowane z częstotliwością 2000Hz przez 32-bitowy przetwornik analogowo-cyfrowy firmy National Instruments konwertera (NIDAQ USB3086) i przechowywany na komputerze PC przy użyciu oprogramowania Powerlab Labchart 8 Pro. Dwa osobne, niestandardowe wulwalgezjometry zostaną wyposażone w takie oprzyrządowanie, aby przełącznik był aktywowany, gdy dostarczane jest niskie (25 g) lub umiarkowane (232 g) ciśnienie. Dane dotyczące przełączania (włącz-wyłącz) zostaną zapisane wraz z danymi EMG za pośrednictwem oprogramowania PowerLab™ w celu oddzielenia aktywacji wyprzedzającej (tj. początek sygnału EMG następuje przed aktywacją przełącznika) od aktywacji reakcji (tj. początek sygnału EMG po włączeniu przełącznika).

   Wulwalgezjometry będą stosowane w tylnej czwórce pochwy i tylnej części uda. Kolejność miejsc aplikacji ucisku (czteroszereg dopochwowy vs. tylna część uda) oraz intensywność bodźca uciskowego (niska vs umiarkowana) zostaną wybrane losowo przy użyciu wygenerowanego komputerowo schematu losowego. Wykonanych zostanie pięć powtórzeń dla każdej kombinacji lokalizacji/intensywności nacisku, stosując spójny odstęp między bodźcami wynoszący 120 sekund. Dla każdego poziomu ciśnienia i miejsca uważa się, że w kanale EMG występuje reakcja wyprzedzająca, jeśli w tym miejscu aktywność EMG wzrośnie o dwa odchylenia standardowe powyżej szumu przed przyłożeniem ciśnienia w co najmniej dwóch z dziesięciu prób; podczas gdy reakcja behawioralna zostanie uznana za obecną na dowolnym kanale EMG, jeśli w tym miejscu aktywność EMG wzrośnie o dwa odchylenia standardowe powyżej szumu po przyłożeniu ciśnienia we wszystkich dziesięciu próbach. Dla każdego poziomu ciśnienia i miejsca, amplitudy odpowiedzi EMG będą rejestrowane w oparciu o wygładzenie (prostowanie pełnej fali i filtrowanie dolnoprzepustowe przy użyciu dwuprzepustowego filtra Butterwortha czwartego rzędu z odcięciem 3 dB przy 5 Hz).

5. Toniczna, fazowa i odruchowa aktywacja PFM: Po pięciu minutach odpoczynku, toniczna aktywacja EMG zostanie zarejestrowana ze wszystkich kanałów EMG przez okres jednej minuty, podczas gdy kobiety zostaną poinstruowane, aby rozluźnić PFM tak bardzo, jak to możliwe, a następnie dane EMG zostaną zarejestrowane podczas trzech prób skurczów PFM przy maksymalnym wysiłku. Następnie kobiety zostaną poinstruowane na temat manewru opuszczania (Valsalva), w którym użyją przepony i mięśni brzucha do generowania wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Dane EMG będą rejestrowane od jednej sekundy przed poleceniem wykonania wdechu i do 20 sekund po wydaniu polecenia do wykonania wdechu; zostaną przeprowadzone trzy oddzielne próby. Pomiędzy próbami a zadaniami zostaną zachowane dwie minuty przerwy, aby zminimalizować efekt zmęczenia, aktywacji wywołanej zadaniami i/lub objawów wazowagalnych. Surowe dane EMG zostaną wygładzone (pełnookresowe wyprostowane i przefiltrowane dolnoprzepustowo przy użyciu dwuprzepustowego filtra Butterwortha 4. rzędu z odcięciem 3 dB przy 5 Hz) przed określeniem amplitud EMG. W przypadku aktywacji tonicznej i aktywacji podczas Valsalvy średnia wygładzona amplituda EMG zostanie obliczona na całej długości trwania zadania. W przypadku dobrowolnej aktywacji szczytowa wygładzona amplituda EMG zostanie zachowana.
6. Pobudliwość korowo-ruchowa projekcji do PFM - System Magstim® 200 połączony z podwójną cewką stożkową (pętle 96 mm, P/N 9902) zostanie użyty do sondowania projekcji korowo-rdzeniowych do PFM przy użyciu przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS). Uczestnicy otrzymają nasadkę kompatybilną z Waveguard TMS (ANT North America Inc, WI 53719), a położenie wierzchołka zostanie zaznaczone na przecięciu strzałkowej i czołowej części głowy. Dodatkowy kanał EMG zostanie dodany do innych już oprzyrządowanych; DE Elektroda 2.1 zostanie umieszczona nad mięśniem piszczelowym przednim po prawej stronie. Gdy cewka znajduje się 2 cm brzusznie od wierzchołka, intensywność stymulacji magnetycznej będzie systematycznie zwiększana, aż MEP (50 µV) zostaną niezawodnie wywołane z mięśnia piszczelowego przedniego. Spoczynkowy próg ruchowy (rMT) zostanie ustalony za pomocą narzędzia programowego (Motor Threshold Assessment Tool 2.0), które umożliwia szybką i wiarygodną ocenę przy 14 do 17 stymulacjach. Po określeniu rMT zostanie zarejestrowanych 12-20 MEP z uczestnikami w spoczynku i przy intensywności odpowiadającej 1,3 rMT. Intensywność zostanie ustawiona na 100% maksymalnej mocy wyjściowej stymulatora w przypadkach, gdy 1,3 rMT jest większe niż 90% maksymalnej mocy wyjściowej stymulatora. Następnie oceniany będzie okres ciszy korowej (cSP), prosząc uczestników o wykonanie 5-10 umiarkowanych skurczów ich PFM, podczas gdy puls TMS jest dostarczany z taką samą intensywnością (1,3 rMT) jak powyżej podczas skurczu. Podczas tego skurczu. Na tym zakończy się ocena poprzedzająca interwencję.

Po zakończeniu wstępnej oceny, przy użyciu ukrytej alokacji, kobiety zostaną losowo przydzielone do grupy otrzymującej protokół LLLT lub protokół pozorowany na okres dwunastotygodniowej interwencji przy użyciu schematu randomizacji generowanego komputerowo z blokami permutowanymi (rozmiar bloku 4) z podziałem na stan (PVD vs PVD+VAG). Uczestnik, oficer protokolarny, fizjoterapeuci prowadzący leczenie i PI pozostaną ślepi na przydział do grupy uczestników przez cały czas leczenia i oceny kontrolnej.

Protokół interwencji będzie składał się z 15 sesji prowadzonych w okresie 12 tygodni, prowadzonych przez dwóch doświadczonych fizjoterapeutów dna miednicy (>5 lat), którzy przeszli specjalistyczne szkolenie w zakresie stosowania LLLT przy użyciu systemu Bioflex Laser. Protokół interwencji został opracowany we współpracy z Dyrektorem Klinicznym Międzynarodowych Centrów Rehabilitacji Meditech, który jest jednocześnie doradcą naukowym BioFlexTM Laser. Każdy zabieg będzie trwał około 45 minut i zostanie zaplanowany w dogodny dla uczestnika sposób. Podczas 12-tygodniowego okresu leczenia każdy uczestnik przejdzie przez 5 etapów parametrów leczenia we własnym tempie. Grupa pozorowana wykona te same kroki leczenia, ale moc wyjściowa lasera będzie miała subkliniczną intensywność 1% mocy. Wszystkie etapy będą najpierw obejmować układy laserowe (światło czerwone i podczerwone) nakładane na skórę pokrywającą kręgosłup krzyżowy, zarówno w położeniu poziomym, jak i ukośnym obustronnie, oraz sondę laserową nakładaną na podstawę kręgosłupa (światło czerwone i podczerwone). Następnie matryca zostanie nałożona na powierzchnię krocza (światło czerwone i podczerwone), a następnie sonda dostarczy światło czerwone w określone miejsca wzdłuż krocza, w tym przedsionek sromu. Na koniec zostanie zastosowane światło podczerwone za pomocą sondy przyłożonej do skóry pokrywającej gałęzie nerwu sromowego. Kobiety będą przechodzić przez kolejne etapy leczenia, przy czym na każdym etapie stosowane będą te same pozycje macierzy i rozmieszczenie sond, ale dawka światła zostanie zwiększona zgodnie z protokołem BioFlex. Macierze laserowe i sondy będą chronione plastikową osłoną z polietylenu o niskiej gęstości, zgodną z przepisami Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) oraz Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych (USDA). Każda osłona zostanie wyrzucona po jednorazowym użyciu. Medytacja oparta na uważności będzie prowadzona podczas każdej oceny przez słuchawki redukujące hałas połączone z komputerem odtwarzającym płytę audio CD. Aby upewnić się, że fizjoterapeuci wykonujący zabieg pozostaną ślepi na wykonywany zabieg, protokoły rzeczywiste i pozorowane (A i B) zostały wprowadzone do systemu Bioflex Laser przez dostawcę i zweryfikowane przez fizjoterapeutę, który nie bierze udziału w badaniu, aby upewnij się, że są poprawne. W ten sposób żaden z badaczy nie będzie wiedział, który protokół (A czy B) jest prawdziwym zabiegiem, a czarne ręczniki zostaną użyte do przykrycia macierzy podczas przeprowadzania zabiegu, tak aby różnice w natężeniu światła nie były widoczne.

Trzy tygodnie po rozpoczęciu interwencji kobiety powtórzą pięć kwestionariuszy on-line, test tamponowy, test PPT, test TS, a także kwestionariusze Globalnej Percepcji Poprawy i Globalnej satysfakcji z leczenia, zgłaszając się do asystenta badawczego, który pozostanie ślepy na zlecenie leczenia. Po ostatniej sesji leczenia (12 tygodni) kobiety będą powtarzać te kwestionariusze on-line, jak również test tamponowy, test PPT, test TS, aktywację toniczną i dobrowolną, reakcje przewidywania i behawioralne oraz protokół TMS, przeprowadzane przez tego samego , zaślepiony fizjoterapeuta, który dokonał wstępnej oceny.

Po zakończeniu wszystkich wizyt kontrolnych kobiety i asystenci naukowi dowiedzą się, czy otrzymały prawdziwą czy pozorowaną terapię LLLT, a ci, którzy otrzymali pozorowaną terapię, zostaną zaproszeni do rozpoczęcia prawdziwej interwencji. Jeśli dostępne będzie dalsze finansowanie, wszystkie kobiety zostaną poddane ponownej ocenie po 12 tygodniach od początkowej terapii pod kątem wszystkich wyników.

Wszystkie wyniki zostaną najpierw przetestowane pod kątem normalności za pomocą testu Shapiro-Wilksa. Jeśli wszystkie wyniki mają rozkład normalny, zostaną porównane między modelami ANOVA z powtarzanymi pomiarami (RM). Globalne postrzeganie poprawy zostanie porównane między grupą (interwencja vs kontrola) i czasem (3 tygodnie po rozpoczęciu interwencji, 12 tygodni po rozpoczęciu interwencji, 12 tygodni po zakończeniu interwencji, jeśli jest dostępna) przy użyciu trójczynnikowej ANOVA RM i obejmującej warunek (PVD, PVD+VAG) jako efekt zagnieżdżony. Inne wyniki zostaną porównane między grupami przy użyciu trójczynnikowych ANOVA RM, w tym grupy (interwencja, kontrola) i czasu (przed interwencją, po interwencji, 12 tygodni później, jeśli są dostępne) jako efektów głównych, w tym warunku (PVD, PVD+ VAG) jako efekt zagnieżdżony. Alfa=0,05 będzie stosowana we wszystkich testach, a wielkości efektu będą obliczane na podstawie średnich grupowych i odchyleń standardowych. Wskaźniki przestrzegania zaleceń będą rejestrowane, a analizy zamiaru leczenia są planowane dla uczestników, którzy zrezygnują lub nie będą mogli uczestniczyć w obserwacji. W przypadku wyników, które nie mają rozkładu normalnego, w miarę możliwości zostaną zastosowane równoważne testy nieparametryczne.

Wielkość próby opiera się na jedynym badaniu pilotażowym, w którym oceniano efekt terapeutyczny LLLT u kobiet z PVD. Badanie to wykazało istotny, pozytywny wpływ na ból zgłaszany podczas prób współżycia wśród kobiet z PVD (n=18) leczonych LLLT w porównaniu z grupą kontrolną (n=16), która otrzymała pozorowaną LLLT. Odkryli, że uczestnicy, którzy otrzymali leczenie, częściej niż grupa kontrolna zgłaszali znaczną lub całkowitą poprawę w zakresie bólu (p=0,042) w ustnym raporcie podczas obserwacji, w skali podobnej do skali „Globalnego postrzegania poprawy” opisanej w ta propozycja. Korzystając z tego wyniku, analiza mocy post-hoc (Minitab, V. 18) zasugerowała, że ​​wielkość próby 16 na grupę będzie odpowiednia, aby zobaczyć znaczącą różnicę w wynikach leczenia między kobietami, które otrzymują interwencję LLLT, a tymi, które otrzymują pozorowaną interwencja. Wyniki badania pilotażowego nie wykazały istotnego efektu leczenia w żadnym z ich obiektywnych parametrów. Na przykład analiza mocy post-hoc (MinitabTM v. 18) szacuje, że potrzeba by 154 uczestników na grupę, aby wykryć różnicę między leczeniem a grupą kontrolną przy użyciu testu tamponowego jako głównego wyniku. Biorąc pod uwagę, że proponowana tutaj interwencja LLLT jest znacznie bardziej wszechstronna niż zastosowana w jedynym opublikowanym do tej pory badaniu pilotażowym, proponowany protokół może przynieść większy efekt w porównaniu z efektem obserwowanym w opublikowanym badaniu pilotażowym.