乳房切除術および一次再建手術のための超音波ガイド下複数回注射肋横断ブロック。

デンマークでは、毎日 12 人の女性が乳がんと診断されています。 乳癌および非浸潤性乳管癌 (DCIS) は、女性の原発性癌/癌の前駆体であり、主な治療法の 1 つは外科的介入です。 DCIS は、乳房に悪性の特徴を持つ細胞が増殖している非侵襲的 (前悪性) の状態です。乳房の基底膜によってその場で閉じ込められています。 国際的な DCIS は明らかな乳がんと見なされていますが、デンマークでは DCIS は乳がんの前兆と見なされています。

乳癌および DCIS 手術には、小腫瘍摘出術から大手術まで、多くのサブタイプが含まれます。例えば 腋窩クリアランスの有無にかかわらず、乳房切除術および再建手術。 ジーランド大学病院 (ZUH) の形成外科および乳房外科のすべての外科的サブタイプは、全身麻酔 (GA) の下で行われ、術前の経口薬 (パラセタモール 1g、セレコキシブ (NSAIDs) 400mg、ガバペンチン 600mg、デキサメタゾン8mgとデキストロメトルファン30mg）。 標準的な GA は全静脈麻酔 (TIVA) であり、レミフェンタニル、プロポフォール (および必要に応じて気管挿管用のロクロニウム) で構成され、麻酔科医は IV スフェンタニル (合成持続性オピオイド) 0.3 ～ 0.5 μg/kg を 20 ～ 30 分投与します。術直後の疼痛治療のための出現前。 患者は、必要に応じて、追加のスフェンタニルおよび/またはモルヒネを麻酔後ケアユニット (PACU) で静脈内投与されます。

外科的サブタイプに応じて、外科医は手術中に局所麻酔薬 (LA) を注入することがあります。 麻酔科医はまれに (手術当日の技術的スキルの可用性に応じて) 手術前に前外側胸壁で超音波誘導 (USG) 神経ブロック (Pecs 1 (およびまたは) 2 および前鋸筋ブロック) を実行しますが、これは実施されている標準治療ではありません。 悲しいことに、乳がんや DCIS 手術の周術期疼痛管理に USG 神経ブロックを使用することは、国内基準でも欧州基準でもありません。 代わりに、外科センターの大多数は、これらの薬物に関連する有害事象にもかかわらず、さまざまな長期持続型オピオイドの使用に大きく依存しています. 周術期疼痛管理の標準治療として、前胸壁に TPVB やその他の USG 神経ブロックを導入している外科センターは、ヨーロッパでは比較的少数しかありません。

USG の複数回注射 TPVB は、乳癌および DCIS 手術の局所麻酔のゴールデン スタンダードと見なされており、急性および慢性の両方の痛みと術後のオピオイド消費を低減します。

どの外科的サブタイプが調査に最も関連があるかを決定する (研究課題の量を定義する) ために、ZUH の研究グループは、術後の痛みと、 2016 年から 2017 年の間に ZUH の形成外科および乳房外科で乳がんおよび DCIS 手術を受けた患者。 電子麻酔ファイル、PACU ファイル、および病棟ファイルは、細心の注意を払ってレビューされました。 6 つの外科的サブグループがレビューされ、UMPR 手術は数値評価尺度 (NRS) で高い値を示し、周術期オピオイドの実質的な必要性を引き出しました。 この調査では、術後最初の 24 時間での全体的な累積モルヒネ消費量が 86.1±60.1 mg であることが明らかになりました。 (平均 ± SD) の経口モルヒネ当量 (OME) および 4.5±2.4 の PACU の NRS (平均 ± SD) UMPR 患者で - この外科的サブタイプは、最も関連性が高く、調査が実行可能であるとして選択されました。 この投与量は、上記の標準化されたマルチモーダルレジメンとの関連で評価する必要があります。

この患者グループの現在の治療に関しては、間違いなく改善の余地があります。 たとえば、サブグループ分析では、現在の USG ブロック (+術前経口薬と GA) のみを受けた患者は、術後最初の 24 時間で 81±55.2mg の累積モルヒネ消費があることが明らかになりました。 (平均 ± SD) OME の。

UMPR 手術の適応は、乳がんまたは DCIS のいずれかです。 UMPR 手術は、複数の GA 技術を含むいくつかの段階 (およびいくつかの技術) で実行できます。 ただし、ZUH では、1 段階の UMPR 手術が一般的であり、以下に説明されています (複数段階の手術は研究プロトコルには関係ありません)。

1 段階の UMPR 手術の標準手術手順には、多くの場合、2 人の外科医が関与します。つまり、1 人の乳房外科医が乳房切除術を行い、1 人の形成外科医がその後の再建手術を行います。

乳房切除術は、乳房組織の下外側を切開する皮膚温存術です。 乳房組織は、ポケットを残して取り除かれます。 大胸筋の深部と小胸筋の浅部を開き、プロテーゼの準備をします。 非常に一般的なこのプロテーゼは、充填チャンバーを備えた拡張プロテーゼです（その後の外来再充填用）。 エキスパンダー プロテーゼは、恒久的または一時的なものです。 恒久的な場合は、LA で歩行可能な充填チャンバーを取り外します。一時的な場合は、GA の下でプロテーゼを完全に取り外し、恒久的なプロテーゼと交換します。 外科用ドレーンが 2 つ設置されています。 1 つは大胸筋と皮膚の間のポケットに、もう 1 つは大胸筋と小胸筋の間 (プロテーゼの横) にあります。 ドレーンは、正確に定義された解剖学的ポイントなしで側胸壁の皮膚から出ますが、多くの場合、切開の下の前腋窩線にあります。

UMPR 患者は、手術後約 14 日目に外科医によって評価され、そこで病理学の結果が確認されます。

現在の麻酔科診療/治療の副作用。 モルヒネの使用 (IV および経口) は、吐き気や嘔吐、ボウル麻痺、尿閉、睡眠障害、呼吸抑制などの重篤な副作用を引き起こす可能性があります。 これらの副作用は、手術後の動員を遅らせ、合併症のリスクを高め、最悪の場合、致命的になる可能性があります.

モルヒネおよび合成オピオイド誘導体に関連するすべてのよく知られた有害事象に加えて、これらの薬物にはいくつかのマスクされた有害事象があります (例: 免疫調節、ホルモン障害、せん妄誘発、血管新生など）。 これらの問題に関する多数の（レトロスペクティブな）研究にもかかわらず、モルヒネの消費を転移形成およびその後の癌の再発と明確に結びつけることはまだ不可能です. しかし、外科的処置中の外科的ストレスは、腫瘍細胞が手術によって必然的に血流に放出される場合、腫瘍細胞の播種に有利な環境を生成する可能性があります。 研究では、TPVB が周術期のオピオイド消費を減らすことを提唱しており、これは外科的ストレスの軽減を示しており、他の研究では、TPVB が乳がんの転移と進行を減少させる可能性さえあることを示しています。 TPVB (および胸部硬膜外麻酔) による乳癌再発に関する大規模な前向き研究は、現在も進行中です。

慢性術後疼痛 慢性術後疼痛 (CPP) は、乳癌および DCIS 手術に関連する重要かつ非常に一般的な問題であり、全患者の 20 ～ 65% に及びます。 中等度から重度の痛みは 10 ～ 20% と報告されています。 根底にある病因は多因子性であり、完全には理解されていませんが、CPP は中枢神経系の周術期感作から発生していることが示唆されています。 多くの研究は、TPVB が CPP を低下させる可能性があることを示唆しており、その効果は急性疼痛の効率的な治療によるものであり、感作 (末梢感覚と中枢感覚の両方) の減少と CPP の発生率の低下につながると仮定されています。

新しい前向き観察研究では、急性疼痛の重症度が持続性疼痛の発生と関連していることがわかりました。

新しいブロック。 乳房は、腕神経叢からの外側胸筋神経と内側胸筋神経、および T2 ～ T6 胸髄神経によって神経支配されています。 したがって、1回の注射で半胸郭全体をブロックする局所技術はありません。 「ペーチ ブロック」や鋸歯状前平面ブロックのような前胸壁の比較的新しい USG 神経ブロックは、TPVB と同じ神経を標的にしません。

ＴＰＶＢは、針の先端が胸膜に隣接した状態で椎体近くの後胸壁で実行されるため、気胸やその他の重大な有害事象の固有のリスクがある。 専門家の手と超音波ガイドでは、リスクはおそらく比較的低いです。 しかし、多くの麻酔科医は、認識されているリスクのためにブロックを実行することにまだ消極的です.

最近、脊柱起立面ブロック (ESPB) が登場し、さまざまな適応症で急速に多くの注目を集めました。 ESPB は、いくつかのケーススタディと 1 つの RCT でのみ乳がん手術に使用されていますが、おそらくある程度の成功を収めています。

調査官は、ESPB を新規の複数回注射肋横断ブロック (MICB) に変更しました。 MICB は、後胸壁の USG 神経ブロックでもあります。 MICB では、研究者は上肋横靭帯 (SCTL) の表面側に LA を注入します。これは、胸部傍脊椎空間 (TPVS) の後縁です。 LAは、注射点から、肋横断孔およびSCTLを横切る静脈を介してTPVSに広がります。 これにより、研究者は TPVB を模倣しますが、非常に重要なことですが、針先を胸膜まで非常に快適な距離に置くことで、有害事象のリスクを軽減します。 研究者は、多国籍共同による大規模な死体研究で、これをすでに証明しています。 この研究では、MICB は腹側枝、連絡側枝、および胸部交感神経幹を効果的に染色しました。 MICBでは硬膜外の広がりは完全に見られませんでした。

研究者は、この新しいブロック法に関する 2 つのアブストラクトを公開しました。主な記事は Acta Anaesthesiologicala Scandinavica に掲載されています。

パイロット研究によると、MICB は患者 (NRS 1-2) にとって「標準的な IV ラインを手に持っているのと同じくらい痛い」という不快感がほとんどない PNB と見なされていることが示されています。腹壁の鎮痛のための神経ブロック。

MICB のエンドポイントは TPVB の鎮痛効果であるため、研究者は TPVB の禁忌を説明することが適切であると考えています。

一般に、TPVB の禁忌はほとんどありません。 ただし、針挿入部位の感染、蓄膿症、局所麻酔薬に対するアレルギー、患者の拒否、および TPVS を占める腫瘍は、文献で最も一般的に指摘されている禁忌です。 神経ブロック実行凝固障害に対する超音波が出現する前は、出血性疾患または治療的抗凝固療法が TPVB の相対的禁忌と見なされていました。 今日、超音波ガイドでは、特に TPVB を実施する際の治療的抗凝固療法に関する相対的な禁忌について、確固たるコンセンサスはありません。

研究者は毎日、ZUH の部門で深い体幹ブロックを行っていますが、研究者はまだ出血を合併症と見なしていません。 MICB は神経軸ブロックではなく、研究者も深いブロックとは見なしていません。 MICB の単なる目的は、TPVB による合併症の発生率がすでに低いことをさらに減らすことです。 最近、2000 人以上の患者で 1 件の偶発性気胸 (TPVB を伴う) が報告されましたが、出血の合併症は 1 件も報告されておらず、1427 の TPVB を使用した別の研究では 6 件の合併症しか報告されていません (出血なし)。すべて正常に処理されました。

研究者は一般に、MICB (および代理による他の傍脊椎ブロック) を安全な処置と見なしています。