Het door echografie geleide costotransversale blok met meervoudige injectie voor mastectomie en primaire reconstructieve chirurgie.

Elke dag krijgen twaalf vrouwen in Denemarken de diagnose borstkanker. Borstkanker en ductaal carcinoom in situ (DCIS) zijn de primaire vorm van kanker/voorloper van kanker bij vrouwen, en een van de belangrijkste behandelingsmodaliteiten is chirurgische ingreep. DCIS is een niet-invasieve (premaligne) aandoening in de borst met prolifererende cellen met kwaadaardige kenmerken; in situ opgesloten door de basale lamina in de borst. International DCIS wordt beschouwd als manifeste borstkanker, maar in Denemarken wordt DCIS beschouwd als een voorloper van borstkanker.

Borstkanker en DCIS-chirurgie omvatten vele subtypes, variërend van kleine lumpectomie tot grote chirurgie; bijv. mastectomie en reconstructieve chirurgie met of zonder okselspeling. Alle chirurgische subtypes op de afdeling Plastische Chirurgie en Borstchirurgie, Universitair Ziekenhuis Zeeland (ZUH) worden uitgevoerd onder algemene anesthesie (GA) en impliceren een multimodaal pijnregime met preoperatieve orale medicatie (Paracetamol 1 g, Celecoxib (NSAID's) 400 mg, Gabapentine 600 mg, Dexamethason 8 mg en Dextromethorfan 30 mg). Standaard GA is totale intraveneuze anesthesie (TIVA) en bestaat uit Remifentanil, Propofol (en Rocuronium voor tracheale intubatie indien nodig), en de anesthesiologen zullen IV Sufentanil (een synthetisch langdurig opioïde) 0,3-0,5 microg/kg 20-30 minuten toedienen voor opkomst voor de onmiddellijke postoperatieve pijnbehandeling. Indien nodig krijgen de patiënten intraveneus Sufentanil en/of morfine toegediend op de post-anesthesiezorgafdeling (PACU).

Afhankelijk van het chirurgische subtype, zullen de chirurgen tijdens de operatie soms een lokaal anestheticum (LA) injecteren. De anesthesiologen zullen zelden (afhankelijk van de beschikbaarheid van technische vaardigheden op de dag van de operatie) echogeleide (USG) zenuwblokkades (Pecs 1 (en of) 2 en serratus anterieure blokkades) uitvoeren in de anterolaterale thoracale wand voorafgaand aan de operatie, maar dit is geen geïmplementeerde standaardbehandeling. Het is helaas geen nationale of Europese norm om USG-zenuwblokkades te gebruiken voor peri-operatieve pijnbestrijding bij borstkanker en DCIS-chirurgie. In plaats daarvan leunt de overgrote meerderheid van chirurgische centra sterk op het gebruik van verschillende langdurige opioïden, ondanks de bijwerkingen die met deze medicijnen gepaard gaan. Slechts relatief weinig chirurgische centra in Europa hebben TPVB- of andere USG-zenuwblokkades in de voorste borstwand geïmplementeerd als standaardbehandeling voor peri-operatieve pijnbeheersing.

USG TPVB met meervoudige injectie wordt beschouwd als de gouden standaard voor regionale anesthesie voor borstkanker en DCIS-chirurgie en vermindert zowel acute als chronische pijn en postoperatieve opioïdenconsumptie.

Om te bepalen welk chirurgisch subtype het meest relevant zou zijn om te onderzoeken (definiëren van de hoeveelheid van het onderzoeksprobleem) heeft de onderzoeksgroep van ZUH een grondige retrospectieve studie uitgevoerd (inclusief 111 patiënten) naar postoperatieve pijn en 12- en 24-uurs opioïdengebruik met betrekking tot patiënten die in 2016-2017 borstkanker en DCIS-chirurgie ondergingen bij de afdeling Plastische Chirurgie en Borstchirurgie, ZUH. De elektronische anesthesiedossiers, PACU-dossiers en afdelingsdossiers werden minutieus nagekeken. Zes chirurgische subgroepen werden beoordeeld en de UMPR-operatie leidde tot hoge waarden op de numerieke beoordelingsschaal (NRS) en een substantiële behoefte aan perioperatieve opioïden. Het onderzoek onthulde een totale geaccumuleerde morfineconsumptie in de eerste 24 postoperatieve uren van 86,1 ± 60,1 mg (gemiddelde ± SD) van orale morfine-equivalenten (OME) en een NRS in de PACU van 4,5 ± 2,4 (gemiddelde ± SD) bij UMPR-patiënten - en dit chirurgische subtype werd geselecteerd als meest relevant en haalbaar om te onderzoeken. Deze dosering moet worden beoordeeld in relatie tot het hierboven beschreven gestandaardiseerde multimodale regime.

Er is zeker ruimte voor verbetering ten aanzien van de huidige behandeling van deze patiëntengroep. Subgroepanalyse onthult bijvoorbeeld dat patiënten die alleen onze huidige USG-blokken hebben gekregen (+preoperatieve orale medicatie en GA) een gecumuleerd morfineverbruik hebben in de eerste 24 postoperatieve uren van 81 ± 55,2 mg (gemiddelde ± SD) van OME.

Indicatie voor UMPR-operatie is borstkanker of DCIS. UMPR-chirurgie kan in verschillende stadia (en met verschillende technieken) worden uitgevoerd waarbij meerdere GA-technieken betrokken zijn. Bij ZUH is UMPR-chirurgie in één fase echter gebruikelijk en wordt hieronder beschreven (chirurgie in meerdere fasen is niet relevant voor het onderzoeksprotocol).

Bij de standaardwerkwijze voor eenfasige UMPR-operatie zijn vaak twee chirurgen betrokken; d.w.z. één borstchirurg die de mastectomie uitvoert en één plastisch chirurg die de daaropvolgende reconstructieve operatie uitvoert.

De borstamputatie is huidsparend met incisie inferolateraal van het borstweefsel. Het borstweefsel wordt verwijderd en er blijft een zak achter. Het gebied diep naar de grote borstspier en oppervlakkig naar de kleine borstspier wordt geopend en voorbereid voor een prothese. Heel gebruikelijk is deze prothese een expanderprothese met een vulkamer (voor latere ambulante hervullingen). Een expanderprothese is permanent of tijdelijk. Indien permanent wordt de vulkamer ambulant verwijderd met LA, indien tijdelijk wordt de prothese geheel verwijderd onder GA en vervangen door een permanente prothese. Er zijn twee chirurgische drains geïnstalleerd; één in de pocket tussen de grote borstspier en de huid en één tussen de grote borstspier en de kleine borstspier (naast de prothese). De drains verlaten de huid in de laterale thoracale wand zonder een exact gedefinieerd anatomisch punt, maar bevinden zich vaak in de voorste axillaire lijn onder de incisie.

De UMPR-patiënt wordt ongeveer 14 dagen na de operatie geëvalueerd door de opererende chirurg, waar de pathologieresultaten worden beoordeeld.

Bijwerkingen van de huidige anesthesiologische praktijk/behandeling. Het gebruik van morfine (IV en oraal) kan ernstige bijwerkingen veroorzaken, waaronder misselijkheid en braken, komverlamming, urineretentie, slaapstoornissen en ademhalingsdepressie. Deze bijwerkingen kunnen de mobilisatie na een operatie vertragen, het risico op complicaties vergroten en in het ergste geval fataal zijn.

Naast alle bekende bijwerkingen die verband houden met morfine en het synthetische opioïdderivaat, hebben deze geneesmiddelen verschillende verborgen bijwerkingen (bijv. immunomodulatie, hormonale stoornissen, triggering van delirium, angiogenese enz.). Ondanks talrijke (retrospectieve) onderzoeken naar deze kwesties, is het nog niet mogelijk om morfineconsumptie definitief te koppelen aan de vorming van uitzaaiingen en daaropvolgende kankerrecidief. De chirurgische stress tijdens de chirurgische ingrepen genereert echter mogelijk een voordelige omgeving voor de verspreiding van tumorcellen wanneer deze onvermijdelijk door een operatie in de bloedbaan worden afgegeven. Studies pleiten ervoor dat TPVB de perioperatieve opioïdenconsumptie vermindert - een indicatie van verminderde chirurgische stress en andere studies geven aan dat TPVB zelfs de metastase en progressie van borstkanker zou kunnen verminderen. Er lopen nog grote prospectieve onderzoeken naar het terugkeren van borstkanker met TPVB (en thoracale epidurale middelen).

Chronische postoperatieve pijn Chronische postoperatieve pijn (CPP) is een significant en zeer veel voorkomend probleem in verband met borstkanker en DCIS-chirurgie, variërend van 20-65% bij alle patiënten. Matige tot ernstige pijn is naar verluidt tussen de 10-20%. De onderliggende etiologie is multifactorieel en wordt niet volledig begrepen, maar er wordt gesuggereerd dat CPP ontstaat door een perioperatieve sensibilisatie van het centrale zenuwstelsel. Talrijke studies suggereren dat TPVB CPP zou kunnen verminderen en er is gepostuleerd dat het effect het gevolg is van een efficiënte behandeling van acute pijn die leidt tot een verminderde sensibilisatie (zowel perifere als centrale sensorische) en een lagere incidentie van CPP.

Een nieuwe prospectieve observationele studie stelt vast dat de ernst van acute pijn geassocieerd is met de ontwikkeling van aanhoudende pijn.

Het nieuwe blok. De borst wordt geïnnerveerd door de laterale en mediale pectorale zenuwen van de brachiale plexus en de T2-T6 thoracale spinale zenuwen. Daarom zal geen enkele regionale techniek de hele hemithorax met een enkele injectie blokkeren. De relatief nieuwe USG-zenuwblokkades in de voorste borstwand, zoals het "pecs-blok" en het serratus anterieure vlakblok, richten zich niet op dezelfde zenuwen als TPVB.

De TPVB wordt uitgevoerd in de achterste borstwand nabij de wervellichamen met de naaldpunt net grenzend aan het borstvlies en daardoor met een inherent risico op pneumothorax en andere ernstige bijwerkingen. In deskundige handen en onder begeleiding van echografie is het risico waarschijnlijk relatief laag. Veel anesthesiologen zijn echter nog steeds terughoudend om het blok uit te voeren vanwege de waargenomen risico's.

Onlangs ontstond het erector spinae plane block (ESPB) en kreeg al snel veel aandacht voor verschillende indicaties. De ESPB is slechts in enkele casestudy's en in één RCT gebruikt voor borstkankerchirurgie, maar vermoedelijk met enig succes.

De onderzoekers hebben de ESPB gewijzigd in een nieuw costotransversaal blok met meerdere injecties (MICB). MICB is ook een USG-zenuwblokkade in de achterste borstwand. Met MICB injecteren de onderzoekers LA aan de oppervlakkige zijde van het superieure costotransverse ligament (SCTL); dat is de achterste grens van de thoracale paravertebrale ruimte (TPVS). De LA zal zich verspreiden vanaf het injectiepunt en in de TPVS via het costotransverse foramen en de aders die de SCTL doorkruisen. Daarbij bootsen de onderzoekers een TPVB na, maar - heel belangrijk - met de naaldpunt op een zeer comfortabele afstand tot het borstvlies, waardoor het risico op bijwerkingen wordt verkleind. Dat hebben de onderzoekers al bewezen in een groot kadaveronderzoek met multinationale samenwerking. In deze studie kleurde de MICB effectief de ventrale rami, de communicerende rami en de thoracale sympathische romp. Epidurale verspreiding was volledig afwezig bij de MICB.

De onderzoekers hebben twee samenvattingen gepubliceerd over deze nieuwe blokmodaliteit - en het hoofdartikel is gepubliceerd in Acta Anaesthesiologica Scandinavica.

Pilotstudies tonen aan dat de MICB wordt beschouwd als een PNB met zeer weinig ongemak voor de patiënt (NRS 1-2) "zo pijnlijk als het hebben van een standaard infuuslijn in de hand" - wat overeenkomt met een eerdere studie uitgevoerd op onze afdeling met betrekking tot een diepe zenuwblokkade voor analgesie van de buikwand.

Aangezien het eindpunt voor de MICB het analgetische effect van een TPVB is, vinden de onderzoekers het relevant om de contra-indicaties voor TPVB te beschrijven.

Over het algemeen zijn er weinig contra-indicaties voor TPVB. Echter, infectie op de plaats van naaldinbrenging, empyeem, allergie voor lokale anesthetica, weigering van de patiënt en tumor die de TPVS bezetten, zijn de meest voorkomende contra-indicaties in de literatuur. Vóór de opkomst van echografie voor het uitvoeren van zenuwblokkades werden coagulopathie, bloedingsstoornis of therapeutische antistolling beschouwd als relatieve contra-indicaties voor TPVB. Vandaag de dag is er met behulp van echografie geen vaste consensus over relatieve contra-indicaties met betrekking tot met name therapeutische antistolling bij het uitvoeren van TPVB.

Dagelijks voeren de onderzoekers diepe rompblokkades uit op de afdeling van ZUH en moeten de onderzoekers bloedingen nog als een complicatie zien. De MICB is GEEN neuraxiale blokkade en de onderzoekers beschouwen het ook niet als een diepe blokkade. Het enige doel van de MICB is om de toch al lage incidentie van complicaties bij TPVB verder te verminderen. Onlangs werd één accidentele pneumothorax (met TPVB) gemeld bij meer dan 2000 patiënten, maar er werd geen enkele bloedingscomplicatie gemeld en in een andere studie met 1427 TPVB's werden slechts zes complicaties gemeld (geen bloeding); allemaal succesvol afgehandeld.

De onderzoekers beschouwen de MICB (en andere paravertebrale blokkades bij volmacht) over het algemeen als veilige procedures.