Den ultralydveiledede Costotransverse blokken med flere injeksjoner for mastektomi og primær rekonstruktiv kirurgi.

Tolv kvinner i Danmark får diagnosen brystkreft hver dag. Brystkreft og duktalt karsinom in situ (DCIS) er den primære typen kreft/forløper til kreft hos kvinner, og en av hovedbehandlingsmodalitetene er kirurgisk inngrep. DCIS er en ikke-invasiv (pre-malign) tilstand i brystet med prolifererende celler med ondartede egenskaper; begrenset in situ av basal lamina i brystet. International DCIS regnes som manifest brystkreft, men i Danmark regnes DCIS som en forløper til brystkreft.

Brystkreft og DCIS-kirurgi inkluderer mange undertyper som spenner fra mindre lumpektomi til større kirurgi; f.eks. mastektomi og rekonstruktiv kirurgi med eller uten aksillær clearance. Alle kirurgiske subtyper ved avdeling for plastisk kirurgi og brystkirurgi, Sjælland Universitetssykehus (ZUH) utføres under generell anestesi (GA) og innebærer et multimodalt smerteregime med preoperativ oral medisin (Paracetamol 1g, Celecoxib (NSAIDs) 400mg, Gabapentin 600mg, Deksametason 8 mg og dekstrometorfan 30 mg). Standard GA er total intravenøs anestesi (TIVA) og består av Remifentanil, Propofol (og Rocuronium for trakeal intubasjon ved behov), og anestesilegene vil administrere IV Sufentanil (et syntetisk langtidsvirkende opioid) 0,3-0,5 mikrog/kg 20-30 minutter før oppkomst for umiddelbar postoperativ smertebehandling. Pasientene gis ekstra Sufentanil og/eller morfin intravenøst ​​i postanestesiavdelingen (PACU), om nødvendig.

Avhengig av kirurgisk subtype vil kirurgene noen ganger injisere lokalbedøvelse (LA) under operasjonen. Anestesilegene vil sjelden (avhengig av tilgjengelighet av tekniske ferdigheter på operasjonsdagen) utføre ultralydveiledet (USG) nerveblokkeringer (Pecs 1 (og eller) 2 og serratus anterior blokker) i anterolateral thoraxvegg før operasjon, men dette er ikke en implementert standardbehandling. Det er dessverre verken nasjonal eller europeisk standard å bruke USG nerveblokker for perioperativ smertebehandling for brystkreft og DCIS-kirurgi. I stedet er de aller fleste kirurgiske sentre sterkt avhengige av bruken av ulike langtidsvirkende opioider, til tross for uønskede hendelser forbundet med disse medikamentene. Bare relativt få kirurgiske sentre i Europa har implementert TPVB eller andre USG nerveblokker i fremre thoraxvegg som standardbehandling for perioperativ smertebehandling.

USG multippelinjeksjon TPVB regnes som den gyldne standarden for regional anestesi for brystkreft og DCIS-kirurgi og reduserer både akutte og kroniske smerter samt postoperativt opioidforbruk.

For å finne ut hvilken kirurgisk subtype som vil være mest relevant å undersøke (definere mengden av forskningsproblemet) har forskningsgruppen ved ZUH gjennomført en grundig retrospektiv studie (inkludert 111 pasienter) angående postoperativ smerte og 12- og 24-timers opioidforbruk mht. pasienter som gjennomgår brystkreft og DCIS-operasjoner i løpet av 2016-2017 ved Avdeling for plastisk kirurgi og brystkirurgi, ZUH. De elektroniske anestesifilene, PACU-filene og avdelingsfilene ble grundig gjennomgått. Seks kirurgiske undergrupper ble gjennomgått og UMPR-kirurgien fremkalte høye verdier på den numeriske vurderingsskalaen (NRS) og et betydelig behov for perioperative opioider. Undersøkelsen avdekket et samlet akkumulert morfinforbruk i de første 24 postoperative timene på 86,1±60,1 mg (gjennomsnitt ± SD) av orale morfinekvivalenter (OME) og en NRS i PACU på 4,5±2,4 (gjennomsnitt ± SD) hos UMPR-pasienter - og denne kirurgiske subtypen ble valgt som mest relevant og mulig å undersøke. Denne dosen bør evalueres i forhold til det standardiserte multimodale regimet beskrevet ovenfor.

Det er definitivt rom for forbedring i forhold til dagens behandling av denne pasientgruppen. For eksempel viser undergruppeanalyse at pasienter som kun har mottatt våre nåværende USG-blokker (+preoperativ oral medisin og GA) har et akkumulert morfinforbruk i de første 24 postoperative timene på 81±55,2 mg (gjennomsnitt ± SD) av OME.

Indikasjon for UMPR-kirurgi er enten brystkreft eller DCIS. UMPR-kirurgi kan utføres i flere stadier (og med flere teknikker) som involverer flere GA-teknikker. Imidlertid er en-trinns UMPR-kirurgi vanlig ved ZUH og er beskrevet i det følgende (flertrinnskirurgi er irrelevant for studieprotokollen).

Standard operasjonsprosedyre for ett-trinns UMPR-kirurgi involverer ofte to kirurger; dvs. en brystkirurg som utfører mastektomi og en plastikkirurg utfører den påfølgende rekonstruktive kirurgien.

Mastektomi er hudbevarende med snitt inferolateralt til brystvevet. Brystvevet fjernes og etterlater en lomme. Området dypt til den store brystmuskelen og overfladisk til den mindre brystmuskelen åpnes og klargjøres for en protese. Svært vanlig er denne protesen en ekspanderprotese med et påfyllingskammer (for påfølgende ambulante etterfyllinger). En ekspanderprotese er enten permanent eller midlertidig. Hvis det er permanent, fjernes påfyllingskammeret ambulant med LA, hvis midlertidig fjernes protesen intoto under GA og erstattes med en permanent protese. To kirurgiske avløp er installert; en i lommen mellom den store brystmuskelen og huden og en mellom den store brystmuskelen og den lille brystmuskelen (ved siden av protesen). Drenene går ut av huden i den laterale thoraxveggen uten et eksakt definert anatomisk punkt, men ofte er det i den fremre aksillære linjen under snittet.

UMPR-pasienten blir evaluert av operasjonskirurgen rundt 14 dager etter operasjonen hvor patologiresultatene gjennomgås.

Bivirkninger av gjeldende anestesiologisk praksis/behandling. Bruk av morfin (IV og oral) kan forårsake alvorlige bivirkninger, inkludert kvalme og oppkast, skållammelse, urinretensjon, søvnforstyrrelser og respirasjonsdepresjon. Disse bivirkningene kan forsinke mobilisering etter operasjon, øke risikoen for komplikasjoner og verst av alt være dødelig.

I tillegg til alle de velkjente bivirkningene forbundet med morfin og det syntetiske opioidderivatet, har disse stoffene flere maskerte bivirkninger (f. immunmodulering, hormonforstyrrende, deliriumutløsende, angiogenetisk etc.). Til tross for tallrike (retrospektive) studier angående disse problemstillingene, er det ennå ikke mulig å definitivt koble morfinforbruk til metastasedannelse og påfølgende tilbakefall av kreft. Imidlertid genererer det kirurgiske stresset under de kirurgiske prosedyrene et fordelaktig miljø for spredning av tumorceller når disse uunngåelig frigjøres til blodstrømmen ved kirurgi. Studier taler for at TPVB reduserer det perioperative opioidforbruket - en indikasjon på redusert kirurgisk stress og andre studier indikerer at TPVB til og med kan redusere metastasering og progresjon av brystkreft. Store prospektive studier vedrørende tilbakefall av brystkreft med TPVB (og thorax epidural) pågår fortsatt.

Kroniske postoperative smerter Kroniske postoperative smerter (CPP) er et betydelig og svært vanlig problem knyttet til brystkreft og DCIS-kirurgi som varierer mellom 20-65 % hos alle pasienter. Moderat til alvorlig smerte er rapportert å være mellom 10-20 %. Den underliggende etiologien er multifaktoriell og ikke fullt ut forstått, men det antydes at CPP oppstår fra en perioperativ sensibilisering av sentralnervesystemet. Tallrike studier tyder på at TPVB kan redusere CPP og det har blitt postulert at effekten skyldes en effektiv behandling av akutt smerte som fører til redusert sensibilisering (både perifer og sentral sensorisk) og en lavere forekomst av CPP.

En ny prospektiv observasjonsstudie finner at alvorlighetsgraden av akutt smerte er assosiert med utviklingen av vedvarende smerte.

Den nye blokken. Brystet innerveres av de laterale og mediale pectorale nervene fra plexus brachialis og T2-T6 thoracic spinal nerver. Derfor vil ingen regional teknikk blokkere hele hemithorax med en enkelt injeksjon. De relativt nye USG-nerveblokkene i den fremre thoraxveggen, som "pecs-blokken" og serratus anterior plane-blokken, retter seg ikke mot de samme nervene som TPVB.

TPVB utføres i den bakre thoraxveggen nær ryggvirvellegemene med nålespissen like ved pleura og dermed med en iboende risiko for pneumothorax samt andre alvorlige uønskede hendelser. I eksperthender og med ultralydveiledning er risikoen trolig relativt lav. Imidlertid er mange anestesileger fortsatt motvillige til å utføre blokkeringen på grunn av de opplevde risikoene.

Nylig dukket erector spinae plane-blokken (ESPB) opp og fikk raskt mye oppmerksomhet for ulike indikasjoner. ESPB har bare blitt brukt til brystkreftkirurgi i noen få casestudier og i én RCT, men antagelig med en viss suksess.

Etterforskerne har modifisert ESPB til en ny multippel-injeksjon costotransverse block (MICB). MICB er også en USG nerveblokk i bakre thoraxvegg. Med MICB injiserer etterforskerne LA på den overfladiske siden av superior costotransverse ligament (SCTL); som er den bakre grensen til thoracic paravertebral space (TPVS). LA vil spre seg fra injeksjonspunktet og inn i TPVS via costotransverse foramen og venene som krysser SCTL. Derved etterligner etterforskerne en TPVB, men - veldig viktig - med nålespissen i en veldig behagelig avstand til pleura, noe som reduserer risikoen for uønskede hendelser. Etterforskerne har allerede bevist dette i en stor kadaverstudie med multinasjonalt samarbeid. I denne studien farget MICB effektivt den ventrale rami, den kommuniserende rami og den thorax sympatiske trunk. Epidural spredning var helt fraværende med MICB.

Etterforskerne har publisert to sammendrag om denne nye blokkmodaliteten - og hovedartikkelen er publisert i Acta Anaesthesiologica Scandinavica.

Pilotstudier viser at MICB regnes som en PNB med svært lite ubehag for pasienten (NRS 1-2) "like smertefullt som å ha en standard IV-linje i hånden" - noe som stemmer overens med en tidligere studie utført i vår avdeling angående en dyp nerveblokk for analgesi av bukveggen.

Siden endepunktet for MICB er den smertestillende effekten av en TPVB, finner etterforskerne det relevant å beskrive kontraindikasjonene til TPVB.

Generelt er det få kontraindikasjoner for TPVB. Imidlertid er infeksjon på stedet for kanyleinnføring, empyem, allergi mot lokalbedøvelsesmidler, pasientavslag og svulst som opptar TPVS de vanligste kontraindikasjonene i litteraturen. Før fremveksten av ultralyd for utførelse av nerveblokk ble koagulopati, blødningsforstyrrelse eller terapeutisk antikoagulasjon ansett som relative kontraindikasjoner for TPVB. I dag, med ultralydveiledning, er det ingen fast konsensus om relative kontraindikasjoner når det gjelder spesielt terapeutisk antikoagulasjon ved utførelse av TPVB.

Hver dag utfører etterforskerne dype trunale blokkeringer ved avdelingen ved ZUH, og etterforskerne har ennå ikke sett blødning som en komplikasjon. MICB er IKKE en nevraksial blokk, og heller ikke etterforskerne anser det som en dyp blokkering. Formålet med MICB er å redusere den allerede lave forekomsten av komplikasjoner med TPVB ytterligere. Nylig ble en utilsiktet pneumothorax (med TPVB) rapportert hos godt over 2000 pasienter, men ikke en eneste blødningskomplikasjon ble rapportert, og en annen studie med 1427 TPVB-er ble bare rapportert om seks komplikasjoner (ingen blødning); alt håndtert vellykket.

Etterforskerne anser generelt MICB (og andre paravertebrale blokker ved proxy) som sikre prosedyrer.