用于乳房切除术和初次重建手术的超声引导多次注射 Costotransverse 阻滞。

丹麦每天有 12 名女性被诊断出患有乳腺癌。 乳腺癌和导管原位癌 (DCIS) 是女性癌症的主要类型/癌症的前兆，其中一种主要治疗方式是手术干预。 DCIS 是乳腺中的一种非侵入性（癌前病变）疾病，具有恶性特征的增殖细胞；由乳房基底层限制在原位。 国际上认为 DCIS 是明显的乳腺癌，但在丹麦 DCIS 被认为是乳腺癌的前兆。

乳腺癌和 DCIS 手术包括许多亚型，从小型肿块切除术到大型手术；例如 有或没有腋窝间隙的乳房切除术和重建手术。 新西兰大学医院 (ZUH) 整形外科和乳腺外科的所有手术亚型均在全身麻醉 (GA) 下进行，并意味着采用术前口服药物（扑热息痛 1g、塞来昔布 (NSAIDs) 400mg、加巴喷丁 600mg、地塞米松 8 毫克和右美沙芬 30 毫克）。 标准 GA 是全静脉麻醉 (TIVA)，由瑞芬太尼、丙泊酚（以及需要时用于气管插管的罗库溴铵）组成，麻醉师将静脉注射舒芬太尼（一种合成的长效阿片类药物）0.3-0.5 微克/千克，持续 20-30 分钟出院前立即进行术后疼痛治疗。 如有必要，在麻醉后监护病房 (PACU) 中向患者静脉注射额外的舒芬太尼和/或吗啡。

根据手术亚型，外科医生有时会在手术过程中注射局部麻醉剂 (LA)。 麻醉师很少（取决于手术当天技术技能的可用性）在手术前在前外侧胸壁进行超声引导 (USG) 神经阻滞（Pecs 1（和或）2 和前锯肌阻滞），但是这不是实施的标准治疗。 遗憾的是，使用 USG 神经阻滞来管理乳腺癌和 DCIS 手术的围手术期疼痛既不是国家标准也不是欧洲标准。 相反，尽管与这些药物相关的不良事件，绝大多数外科中心都严重依赖于使用各种长效阿片类药物。 在欧洲，只有相对较少的手术中心在前胸壁实施 TPVB 或其他 USG 神经阻滞作为围手术期疼痛管理的标准治疗。

USG 多次注射 TPVB 被认为是乳腺癌和 DCIS 手术的区域麻醉黄金标准，可减少急性和慢性疼痛以及术后阿片类药物的消耗。

为了确定哪种手术亚型与调查最相关（定义研究问题的数量），ZUH 的研究小组对术后疼痛和 12 小时和 24 小时阿片类药物消耗进行了彻底的回顾性研究（包括 111 名患者） 2016-2017 年期间在 ZUH 整形外科和乳腺外科接受乳腺癌和 DCIS 手术的患者。 对电子麻醉档案、PACU 档案和病房档案进行了仔细审查。 审查了六个手术亚组，UMPR 手术在数字评定量表 (NRS) 上产生了高值，并且对围手术期阿片类药物的大量需求。 调查显示，术后前 24 小时的吗啡总累积消耗量为 86.1±60.1 毫克 口服吗啡等效物 (OME) 的（平均值±标准差）和 PACU 中的 NRS 为 4.5±2.4 UMPR 患者中的（平均值±标准差）——并且选择该手术亚型作为最相关且最可行的研究。 应根据上述标准化多模式方案评估该剂量。

该患者群体目前的治疗肯定有改进的余地。 例如，亚组分析显示仅接受我们当前的 USG 阻滞（+术前口服药物和 GA）的患者在术后前 24 小时内累积吗啡消耗量为 81±55.2mg OME 的（平均值±标准差）。

UMPR 手术的指征是乳腺癌或 DCIS。 UMPR 手术可以在涉及多种 GA 技术的多个阶段（并使用多种技术）进行。 然而，在 ZUH，一期 UMPR 手术很常见，如下所述（多期手术与研究方案无关）。

一期 UMPR 手术的标准操作程序通常涉及两名外科医生；即一名乳房外科医生进行乳房切除术，一名整形外科医生进行随后的重建手术。

乳房切除术是在乳房组织的下侧切口保留皮肤。 去除乳房组织，留下一个口袋。 切开大胸肌深部和小胸肌浅部的区域，为假体做准备。 非常常见的是，这种假体是带有填充室的扩张器假体（用于随后的救护车重新填充）。 扩展假体是永久性的或临时性的。 如果是永久性填充腔，则用 LA 移动地移除填充腔，如果是临时性假体，则在 GA 下将假体全部移除并用永久性假体替换。 安装两个手术引流管；一个在大胸肌和皮肤之间的口袋里，一个在大胸肌和小胸肌之间（假体旁边）。 引流管在没有精确定义的解剖点的情况下从外侧胸壁的皮肤中引出，但通常位于切口下方的腋前线。

UMPR 患者在手术后约 14 天由手术外科医生进行评估，并审查病理结果。

当前麻醉实践/治疗的副作用。 使用吗啡（静脉注射和口服）会导致严重的副作用，包括恶心和呕吐、便盆麻痹、尿潴留、睡眠障碍和呼吸抑制。 这些副作用会延迟手术后的活动，增加并发症的风险，最糟糕的是会致命。

除了与吗啡和合成阿片类药物衍生物相关的所有众所周知的不良事件外，这些药物还有一些被掩盖的不良事件（例如 免疫调节、荷尔蒙干扰、谵妄触发、血管生成等）。 尽管对这些问题进行了大量（回顾性）研究，但尚无法明确地将吗啡消​​耗与转移形成和随后的癌症复发联系起来。 然而，当肿瘤细胞不可避免地通过手术释放到血流中时，手术过程中的手术应力可能会产生有利于肿瘤细胞传播的环境。 研究提倡 TPVB 减少围手术期阿片类药物的消耗——这表明手术压力减少，其他研究表明 TPVB 甚至可能减少乳腺癌的转移和进展。 关于 TPVB（和胸部硬膜外麻醉）导致乳腺癌复发的大型前瞻性研究仍在进行中。

慢性术后疼痛 慢性术后疼痛 (CPP) 是与乳腺癌和 DCIS 手术相关的一个重要且非常普遍的问题，在所有患者中的发生率在 20-65% 之间。 据报道，中度至重度疼痛在 10-20% 之间。 潜在的病因是多因素的，尚未完全了解，但表明 CPP 是由于中枢神经系统的围手术期致敏而发生的。 大量研究表明 TPVB 可能会降低 CPP，并且假设这种效果是由于有效治疗急性疼痛导致致敏性（外周和中枢感觉）降低和 CPP 发生率降低。

一项新的前瞻性观察研究发现，急性疼痛的严重程度与持续性疼痛的发展有关。

新街区。 乳房由来自臂丛神经和 T2-T6 胸椎神经的外侧和内侧胸神经支配。 因此，没有区域性技术可以通过单次注射来阻断整个半胸。 相对较新的 USG 前胸壁神经阻滞，如“胸肌阻滞”和前锯肌平面阻滞，与 TPVB 的目标神经不同。

TPVB 在靠近椎体的后胸壁执行，针尖紧邻胸膜，因此存在气胸和其他严重不良事件的固有风险。 在专家手中并在超声引导下，风险可能相对较低。 然而，由于感知到的风险，许多麻醉师仍然不愿意执行阻滞。

最近，竖脊肌平面阻滞 (ESPB) 出现并因各种适应症迅速受到广泛关注。 ESPB 仅在少数案例研究和一项 RCT 中用于乳腺癌手术，但可能取得了一些成功。

研究人员已将 ESPB 修改为新型多次注射肋横断阻滞 (MICB)。 MICB 也是后胸壁的 USG 神经阻滞剂。 使用 MICB，研究人员将 LA 注射到上肋横韧带 (SCTL) 的浅表侧；这是胸椎旁间隙 (TPVS) 的后边界。 LA 将从注射点扩散并通过肋横突孔和穿过 SCTL 的静脉进入 TPVS。 因此，研究人员模拟了 TPVB，但非常重要的是，针尖与胸膜的距离非常舒适，可降低不良事件的风险。 研究人员已经在一项跨国合作的大型尸体研究中证明了这一点。 在这项研究中，MICB 有效地染色了腹侧支、交通支和胸交感神经干。 MICB 完全不存在硬膜外扩散。

研究人员已经发表了两篇关于这种新阻滞模式的摘要——主要文章发表在 Acta Anaesthesiologica Scandinavica 上。

试点研究表明，MICB 被认为是一种 PNB，对患者 (NRS 1-2) 几乎没有不适，“就像手上有一根标准的 IV 线一样疼痛”——这与我们部门之前进行的一项关于深度静脉注射的研究一致用于腹壁镇痛的神经阻滞。

由于 MICB 的终点是 TPVB 的镇痛作用，研究人员发现描述 TPVB 的禁忌症是相关的。

一般来说，TPVB 几乎没有禁忌症。 然而，穿刺部位感染、脓胸、局部麻醉药过敏、患者拒绝和肿瘤占据 TPVS 是文献中最常见的禁忌症。 在用于神经阻滞执行凝血病的超声出现之前，出血性疾病或治疗性抗凝被认为是 TPVB 的相对禁忌症。 如今，在超声引导下，对于执行 TPVB 时特别是治疗性抗凝的相对禁忌症还没有明确的共识。

每天，研究人员都会在 ZUH 的科室进行深部躯干阻滞，并且研究人员尚未将出血视为并发症。 MICB 不是椎管内阻滞，研究人员也不认为它是深部阻滞。 MICB 的唯一目的是进一步降低本已很低的 TPVB 并发症发生率。 最近，在 2000 多名患者中报告了一次意外气胸（使用 TPVB），但没有报告任何出血并发症，而另一项涉及 1427 个 TPVB 的研究仅报告了 6 种并发症（无出血）；全部处理成功。

研究人员通常认为 MICB（以及其他代理的椎旁阻滞）是安全的程序。