Реберно-поперечный блок с множественными инъекциями под ультразвуковым контролем для мастэктомии и первичной реконструктивной хирургии.

Ежедневно у двенадцати женщин в Дании диагностируют рак молочной железы. Рак молочной железы и протоковая карцинома in situ (DCIS) являются первичным типом рака/предшественником рака у женщин, и одним из основных методов лечения является хирургическое вмешательство. DCIS представляет собой неинвазивное (предраковое) состояние молочной железы с пролиферирующими клетками со злокачественными характеристиками; ограничена in situ базальной пластинкой молочной железы. Международная DCIS считается манифестным раком молочной железы, но в Дании DCIS считается предшественником рака молочной железы.

Хирургия рака молочной железы и DCIS включает множество подтипов, от малой лампэктомии до крупной хирургии; например мастэктомия и реконструктивная хирургия с подмышечным клиренсом или без него. Все хирургические подвиды в отделении пластической хирургии и хирургии груди Зеландской университетской больницы (ZUH) выполняются под общей анестезией (ОА) и подразумевают мультимодальный режим обезболивания с предоперационным приемом пероральных препаратов (парацетамол 1 г, целекоксиб (НПВП) 400 мг, габапентин 600 мг, Дексаметазон 8 мг и Декстрометорфан 30 мг). Стандартная ГА представляет собой тотальную внутривенную анестезию (TIVA) и состоит из ремифентанила, пропофола (и рокурония для интубации трахеи при необходимости), а анестезиологи вводят внутривенно суфентанил (синтетический опиоид длительного действия) 0,3–0,5 мкг/кг в течение 20–30 минут. до появления для непосредственного послеоперационного лечения боли. Пациентам вводят дополнительное количество суфентанила и/или морфина внутривенно в отделении посленаркозного ухода (PACU), если это необходимо.

В зависимости от хирургического подтипа хирурги иногда вводят местный анестетик (МА) во время операции. Анестезиологи нечасто (в зависимости от наличия технических навыков в день операции) выполняют блокады нервов под ультразвуковым контролем (USG) (Pecs 1 (или) 2 и блокады передней зубчатой ​​мышцы) в переднебоковой грудной стенке перед операцией, но это не реализованное стандартное лечение. К сожалению, использование блокады нервов с помощью УЗИ для периоперационного обезболивания при раке молочной железы и DCIS-хирургии не является ни национальным, ни европейским стандартом. Вместо этого подавляющее большинство хирургических центров в значительной степени полагаются на использование различных опиоидов длительного действия, несмотря на побочные эффекты, связанные с этими препаратами. Только в относительно небольшом количестве хирургических центров в Европе в качестве стандартного лечения периоперационного обезболивания применяли ТПВБ или другие блокады нервов с помощью УЗИ в передней грудной стенке.

USG множественная инъекция TPVB считается золотым стандартом регионарной анестезии при раке молочной железы и хирургии DCIS и уменьшает как острую, так и хроническую боль, а также послеоперационное потребление опиоидов.

Чтобы определить, какой хирургический подтип будет наиболее подходящим для исследования (определить объем проблемы исследования), исследовательская группа ZUH провела тщательное ретроспективное исследование (включая 111 пациентов) в отношении послеоперационной боли и 12- и 24-часового потребления опиоидов относительно пациентов, перенесших рак молочной железы и операцию DCIS в течение 2016-2017 гг. в отделении пластической хирургии и хирургии груди ZUH. Электронные файлы анестезии, файлы PACU и файлы отделений были тщательно проверены. Были рассмотрены шесть хирургических подгрупп, и операция UMPR выявила высокие значения по числовой рейтинговой шкале (NRS) и существенную потребность в периоперационных опиоидах. Обследование выявило общее накопленное потребление морфина в первые 24 часа после операции 86,1±60,1 мг. (среднее ± SD) пероральных эквивалентов морфина (OME) и NRS в PACU 4,5 ± 2,4 (среднее значение ± стандартное отклонение) у пациентов с UMPR, и этот хирургический подтип был выбран как наиболее подходящий и пригодный для исследования. Эту дозу следует оценивать по отношению к описанному выше стандартному мультимодальному режиму.

Определенно есть возможности для улучшения текущего лечения этой группы пациентов. Например, анализ подгруппы показывает, что пациенты, получавшие только наши текущие блокады УЗИ (+ предоперационные пероральные препараты и ГА), имеют накопленное потребление морфина в первые 24 часа после операции 81 ± 55,2 мг. (среднее значение ± стандартное отклонение) OME.

Показанием к операции UMPR является либо рак молочной железы, либо DCIS. Операция UMPR может выполняться в несколько этапов (и с использованием нескольких методов), включающих несколько методов GA. Тем не менее, в ZUH одноэтапная операция UMPR распространена и описана ниже (многоэтапная операция не имеет отношения к протоколу исследования).

Стандартная операционная процедура для одноэтапной операции UMPR часто включает двух хирургов; то есть один маммолог, выполняющий мастэктомию, и один пластический хирург, выполняющий последующую реконструктивную операцию.

Мастэктомия – это сохранение кожи с разрезом нижнелатерально от ткани молочной железы. Ткань молочной железы удаляется, оставляя карман. Область, глубокая к большой грудной мышце и поверхностная к малой грудной мышце, вскрывается и подготавливается для протезирования. Очень часто этот протез представляет собой протез-расширитель с пломбировочной камерой (для последующих амбулаторных повторных пломб). Экспандер-протез бывает постоянным или временным. При постоянной пломбировочной камере удаляют амбулаторно с ЛА, при временной протез удаляют целиком под ГА и заменяют постоянным протезом. Установлены два хирургических дренажа; один в кармане между большой грудной мышцей и кожей и один между большой грудной мышцей и малой грудной мышцей (рядом с протезом). Дренажи выходят из кожи на латеральной грудной стенке без точно определенной анатомической точки, но чаще всего по передней подмышечной линии ниже разреза.

Пациент UMPR оценивается оперирующим хирургом примерно через 14 дней после операции, где анализируются результаты патологии.

Побочные эффекты текущей анестезиологической практики/лечения. Использование морфина (внутривенно и перорально) может вызывать серьезные побочные эффекты, включая тошноту и рвоту, паралич дефекации, задержку мочи, нарушения сна и угнетение дыхания. Эти побочные эффекты могут задержать мобилизацию после операции, увеличить риск осложнений и, что еще хуже, привести к летальному исходу.

В дополнение ко всем хорошо известным нежелательным явлениям, связанным с применением морфина и синтетических производных опиоидов, эти препараты имеют несколько скрытых нежелательных явлений (например, иммуномодуляция, гормональные нарушения, провоцирование делирия, ангиогенетические и др.). Несмотря на многочисленные (ретроспективные) исследования по этим вопросам, пока невозможно окончательно связать потребление морфина с образованием метастазов и последующим рецидивом рака. Однако хирургический стресс во время хирургических процедур, возможно, создает благоприятную среду для диссеминации опухолевых клеток, когда они неизбежно попадают в кровоток при хирургическом вмешательстве. Исследования подтверждают, что TPVB снижает потребление опиоидов в периоперационном периоде, что свидетельствует о снижении хирургического стресса, а другие исследования показывают, что TPVB может даже уменьшать метастазирование и прогрессирование рака молочной железы. Крупные проспективные исследования рецидивов рака молочной железы при ТПВБ (и торакальной эпидуральной анестезии) все еще продолжаются.

Хроническая послеоперационная боль Хроническая послеоперационная боль (ХТБ) является серьезной и очень распространенной проблемой, связанной с раком молочной железы и операцией DCIS, и составляет от 20 до 65% у всех пациентов. Сообщается, что умеренная или сильная боль составляет от 10 до 20%. Лежащая в основе этиология многофакторна и до конца не изучена, но предполагается, что ХТБ возникает в результате периоперационной сенсибилизации центральной нервной системы. Многочисленные исследования предполагают, что TPVB может снижать ЦПД, и было постулировано, что эффект обусловлен эффективным лечением острой боли, что приводит к снижению сенсибилизации (как периферической, так и центральной сенсорной) и снижению частоты ЦПД.

Новое проспективное обсервационное исследование показало, что тяжесть острой боли связана с развитием постоянной боли.

Новый блок. Молочная железа иннервируется латеральным и медиальным грудными нервами из плечевого сплетения и грудными спинномозговыми нервами T2-T6. Следовательно, ни одна регионарная техника не блокирует весь гемиторакс за одну инъекцию. Относительно новые блокады нервов USG в передней грудной стенке, такие как «блок грудных мышц» и блокада передней плоскости зубчатой ​​мышцы, не нацелены на те же нервы, что и TPVB.

ТПВБ выполняется на задней грудной стенке рядом с телами позвонков, кончик иглы непосредственно прилегает к плевре, что сопряжено с неотъемлемым риском пневмоторакса, а также других серьезных нежелательных явлений. В опытных руках и под ультразвуковым контролем риск, вероятно, относительно низок. Однако многие анестезиологи по-прежнему неохотно проводят блокаду из-за предполагаемых рисков.

Недавно появилась блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник (ESPB), которая быстро привлекла большое внимание по различным показаниям. ESPB использовались для хирургии рака молочной железы только в нескольких тематических исследованиях и в одном РКИ, но, по-видимому, с некоторым успехом.

Исследователи модифицировали ESPB в новую реберно-поперечную блокаду с множественными инъекциями (MICB). MICB также является блокадой нерва USG в задней грудной стенке. При MICB исследователи вводят LA на поверхностную сторону верхней реберно-поперечной связки (SCTL); который является задней границей грудного паравертебрального пространства (TPVS). ЛП будет распространяться от точки инъекции в TPVS через реберно-поперечное отверстие и вены, пересекающие SCTL. Таким образом, исследователи имитируют TPVB, но, что очень важно, кончик иглы находится на очень удобном расстоянии от плевры, что снижает риск побочных эффектов. Исследователи уже доказали это в большом исследовании трупов с международным сотрудничеством. В этом исследовании MICB эффективно окрашивал вентральные ветви, сообщающиеся ветви и грудной симпатический ствол. Эпидуральное распространение полностью отсутствовало при MICB.

Исследователи опубликовали две аннотации, касающиеся этой новой методики блокады, и основная статья опубликована в Acta Anaesthesiologica Scandinavica.

Пилотные исследования показывают, что MICB считается PNB с очень небольшим дискомфортом для пациента (NRS 1-2), «таким же болезненным, как стандартный катетер внутривенного вливания в руке», что согласуется с предыдущим исследованием, проведенным в нашем отделении в отношении глубокого блокада нерва для обезболивания брюшной стенки.

Поскольку конечной точкой для MICB является обезболивающий эффект TPVB, исследователи считают уместным описать противопоказания к TPVB.

В целом противопоказаний к ТПВБ немного. Тем не менее, инфекция в месте введения иглы, эмпиема, аллергия на местные анестетики, отказ пациента и опухоль, занимающая TPVS, являются наиболее часто отмеченными в литературе противопоказаниями. До появления ультразвука для выполнения блокады нервов относительными противопоказаниями для ТПВБ считались коагулопатия, нарушение свертываемости крови или терапевтическая антикоагулянтная терапия. На сегодняшний день с ультразвуковым контролем нет твердого консенсуса относительно относительных противопоказаний в отношении особенно терапевтической антикоагулянтной терапии при выполнении ТПВБ.

Каждый день исследователи проводят глубокую блокаду ствола в отделении ZUH, и исследователям еще предстоит увидеть кровотечение как осложнение. MICB НЕ является нейроаксиальным блоком, и исследователи не считают его глубоким блоком. Простая цель MICB состоит в том, чтобы еще больше снизить и без того низкую частоту осложнений при TPVB. Недавно сообщалось об одном случайном пневмотораксе (с TPVB) у более чем 2000 пациентов, но не было зарегистрировано ни одного кровотечения, а в другом исследовании с 1427 TPVB было сообщено только о шести осложнениях (без кровотечения); все успешно обработано.

Исследователи обычно считают MICB (и другие паравертебральные блокады по доверенности) безопасными процедурами.