Den ultralydsstyrede Costotransverse blok med flere injektioner til mastektomi og primær rekonstruktiv kirurgi.

12 kvinder i Danmark får diagnosen brystkræft hver dag. Brystkræft og duktalt karcinom in situ (DCIS) er den primære type cancer/forløber for cancer hos kvinder, og en af ​​de vigtigste behandlingsformer er kirurgisk indgreb. DCIS er en ikke-invasiv (præ-malign) tilstand i brystet med prolifererende celler med maligne karakteristika; begrænset in situ af den basale lamina i brystet. International DCIS betragtes som åbenbar brystkræft, men i Danmark betragtes DCIS som en forløber for brystkræft.

Brystkræft og DCIS-kirurgi omfatter mange undertyper lige fra mindre lumpektomi til større operation; f.eks. mastektomi og rekonstruktiv kirurgi med eller uden aksillær clearance. Alle kirurgiske undertyper på Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital (ZUH) udføres under generel anæstesi (GA) og indebærer et multimodalt smerteregime med præoperativ oral medicin (Paracetamol 1g, Celecoxib (NSAID) 400mg, Gabapentin 600mg, Dexamethason 8mg og Dextromethorphan 30mg). Standard GA er total intravenøs anæstesi (TIVA) og består af Remifentanil, Propofol (og Rocuronium til tracheal intubation, hvis det er nødvendigt), og anæstesiologerne vil administrere IV Sufentanil (et syntetisk langtidsholdbart opioid) 0,3-0,5 mikrog/kg 20-30 minutter før fremkomsten til den umiddelbare postoperative smertebehandling. Patienterne gives yderligere Sufentanil og/eller morfin intravenøst ​​i post-anæstesiafdelingen (PACU), hvis det er nødvendigt.

Afhængigt af kirurgisk undertype vil kirurgerne undertiden injicere lokalbedøvelse (LA) under operationen. Anæstesilægerne vil sjældent (afhængig af tilgængelighed af tekniske færdigheder på operationsdagen) udføre ultralyds-guidede (USG) nerveblokeringer (Pecs 1 (og eller) 2 og serratus anterior blokeringer) i den anterolaterale thoraxvæg inden operationen, men dette er ikke en implementeret standardbehandling. Det er desværre hverken national eller europæisk standard at bruge USG nerveblokke til perioperativ smertebehandling for brystkræft og DCIS-kirurgi. I stedet er langt de fleste kirurgiske centre stærkt afhængige af brugen af ​​forskellige langtidsholdbare opioider, på trods af de bivirkninger, der er forbundet med disse lægemidler. Kun relativt få kirurgiske centre i Europa har implementeret TPVB eller andre USG nerveblokke i den forreste thoraxvæg som standardbehandling til perioperativ smertebehandling.

USG multiple-injection TPVB betragtes som den gyldne standard for regional anæstesi for brystkræft og DCIS-kirurgi og reducerer både akutte og kroniske smerter samt postoperativt opioidforbrug.

For at afgøre, hvilken kirurgisk subtype der ville være den mest relevante at undersøge (definer mængden af ​​forskningsproblemet) har forskningsgruppen på ZUH gennemført en grundig retrospektiv undersøgelse (inklusive 111 patienter) vedrørende postoperative smerter og 12- og 24-timers opioidforbrug vedr. patienter under brystkræft og DCIS-operation i løbet af 2016-2017 på Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling, ZUH. De elektroniske anæstesifiler, PACU-filer og afdelingsmapper blev grundigt gennemgået. Seks kirurgiske undergrupper blev gennemgået, og UMPR-kirurgien fremkaldte høje værdier på den numeriske vurderingsskala (NRS) og et betydeligt behov for perioperative opioider. Undersøgelsen afslørede et samlet akkumuleret morfinforbrug i de første 24 postoperative timer på 86,1±60,1 mg (gennemsnit ± SD) af orale morfinækvivalenter (OME) og en NRS i PACU på 4,5±2,4 (middel ± SD) hos UMPR-patienter - og denne kirurgiske subtype blev udvalgt som mest relevant og gennemførlig at undersøge. Denne dosis bør evalueres i forhold til det standardiserede multimodale regime beskrevet ovenfor.

Der er absolut plads til forbedringer i forhold til den nuværende behandling af denne patientgruppe. For eksempel afslører undergruppeanalyse, at patienter, der kun har modtaget vores nuværende USG-blokke (+præoperativ oral medicin og GA), har et akkumuleret morfinforbrug i de første 24 postoperative timer på 81±55,2 mg (gennemsnit ± SD) af OME.

Indikation for UMPR-kirurgi er enten brystkræft eller DCIS. UMPR-kirurgi kan udføres i flere stadier (og med flere teknikker), der involverer flere GA-teknikker. På ZUH er et-trins UMPR-kirurgi dog almindeligt og beskrives i det følgende (flertrinskirurgi er irrelevant for undersøgelsesprotokollen).

Standard operationsprocedure for et-trins UMPR-kirurgi involverer ofte to kirurger; dvs. en brystkirurg udfører mastektomi og en plastikkirurg udfører den efterfølgende rekonstruktive operation.

Mastektomien er hudbevarende med snit inferolateralt til brystvævet. Brystvævet fjernes og efterlader en lomme. Området, der er dybt for den store brystmuskel og overfladisk for den mindre brystmuskel, åbnes og forberedes til en protese. Meget almindeligt er denne protese en ekspanderprotese med et påfyldningskammer (til efterfølgende ambulante genopfyldninger). En ekspanderprotese er enten permanent eller midlertidig. Hvis det er permanent, fjernes påfyldningskammeret ambulant med LA, hvis midlertidigt fjernes protesen i toto under GA og erstattes med en permanent protese. To kirurgiske dræn er installeret; en i lommen mellem den store brystmuskel og huden og en mellem den store brystmuskel og den lille brystmuskel (ved siden af ​​protesen). Drænene forlader huden i den laterale thoraxvæg uden et præcist defineret anatomisk punkt, men ofte er det i den forreste aksillære linje under snittet.

UMPR-patienten evalueres af operationskirurgen omkring 14 dage efter operationen, hvor patologiresultaterne gennemgås.

Bivirkninger af den nuværende anæstesiologiske praksis/behandling. Brugen af ​​morfin (IV og oral) kan forårsage alvorlige bivirkninger, herunder kvalme og opkastning, skållammelse, urinretention, søvnforstyrrelser og respirationsdepression. Disse bivirkninger kan forsinke mobiliseringen efter operationen, øge risikoen for komplikationer og værst af alt være dødelig.

Ud over alle de velkendte bivirkninger forbundet med morfin og det syntetiske opioidderivat, har disse lægemidler adskillige maskerede bivirkninger (f.eks. immunmodulation, hormonforstyrrende, deliriumudløsende, angiogenetisk osv.). På trods af talrige (retrospektive) undersøgelser vedrørende disse problemstillinger, er det endnu ikke muligt endeligt at koble morfinforbruget til metastasedannelse og efterfølgende kræfttilbagefald. Imidlertid genererer det kirurgiske stress under de kirurgiske procedurer muligvis et fordelagtigt miljø for spredning af tumorceller, når disse uundgåeligt frigives til blodstrømmen ved kirurgi. Undersøgelser taler for, at TPVB reducerer det perioperative opioidforbrug - en indikation af reduceret kirurgisk stress, og andre undersøgelser indikerer, at TPVB endda kan mindske metastasen og progressionen af ​​brystkræft. Store prospektive undersøgelser vedrørende tilbagefald af brystkræft med TPVB (og thorax epiduraler) er stadig i gang.

Kroniske postoperative smerter Kroniske postoperative smerter (CPP) er et betydeligt og meget almindeligt problem forbundet med brystkræft og DCIS-kirurgi, der varierer mellem 20-65 % hos alle patienter. Moderat til svær smerte er rapporteret at være mellem 10-20%. Den underliggende ætiologi er multifaktoriel og ikke fuldt ud forstået, men det foreslås, at CPP opstår fra en perioperativ sensibilisering af centralnervesystemet. Talrige undersøgelser tyder på, at TPVB kan reducere CPP, og det er blevet postuleret, at effekten skyldes en effektiv behandling af akutte smerter, der fører til en nedsat sensibilisering (både perifer og central sensorisk) og en lavere forekomst af CPP.

Et nyt prospektivt observationsstudie finder ud af, at sværhedsgraden af ​​akutte smerter er forbundet med udviklingen af ​​vedvarende smerter.

Den nye blok. Brystet innerveres af de laterale og mediale pectorale nerver fra plexus brachialis og T2-T6 thorax spinalnerverne. Derfor vil ingen regional teknik blokere hele hemithorax med en enkelt injektion. De relativt nye USG nerveblokke i den forreste thoraxvæg, som "pecs-blokken" og serratus anterior plane blok, retter sig ikke mod de samme nerver som TPVB.

TPVB udføres i den bageste thoraxvæg nær hvirvellegemerne med nålespidsen lige ved siden af ​​pleura og derved med en iboende risiko for pneumothorax samt andre alvorlige bivirkninger. I sagkyndige hænder og med ultralydsvejledning er risikoen formentlig relativt lav. Men mange anæstesilæger er stadig tilbageholdende med at udføre blokeringen på grund af de opfattede risici.

For nylig dukkede erector spinae plane block (ESPB) op og fik hurtigt stor opmærksomhed for forskellige indikationer. ESPB er kun blevet brugt til brystkræftkirurgi i nogle få casestudier og i én RCT, men formentlig med en vis succes.

Efterforskerne har modificeret ESPB til en ny multiple-injection costotransverse block (MICB). MICB er også en USG nerveblok i den bageste thoraxvæg. Med MICB injicerer efterforskerne LA på den overfladiske side af det superior costotransverse ligament (SCTL); som er den bageste grænse af thoracic paravertebral space (TPVS). LA vil spredes fra injektionspunktet og ind i TPVS via costotransverse foramen og venerne, der krydser SCTL. Derved efterligner efterforskerne en TPVB, men - meget vigtigt - med nålespidsen i en meget behagelig afstand til lungehinden, hvilket reducerer risikoen for uønskede hændelser. Det har efterforskerne allerede bevist i en stor kadaverundersøgelse med multinationalt samarbejde. I denne undersøgelse farvede MICB effektivt den ventrale rami, den kommunikerende rami og den thorax sympatiske trunk. Epidural spredning var fuldstændig fraværende med MICB.

Efterforskerne har offentliggjort to abstracts om denne nye blokmodalitet - og hovedartiklen er publiceret i Acta Anaesthesiologica Scandinavica.

Pilotstudier viser, at MICB betragtes som en PNB med meget lidt ubehag for patienten (NRS 1-2) "så smertefuldt som at have en standard IV linje i hånden" - hvilket stemmer overens med en tidligere undersøgelse udført i vores afdeling vedrørende en dyb nerveblokering til analgesi af bugvæggen.

Da endepunktet for MICB er den analgetiske effekt af en TPVB, finder efterforskerne det relevant at beskrive kontraindikationerne for TPVB.

Generelt er der få kontraindikationer for TPVB. Imidlertid er infektion på stedet for kanyleindsættelse, empyem, allergi over for lokalbedøvelsesmidler, patientafvisning og tumor, der optager TPVS, de mest almindelige noterede kontraindikationer i litteraturen. Før fremkomsten af ​​ultralyd til nerveblokudførelse blev koagulopati, blødningsforstyrrelser eller terapeutisk antikoagulering betragtet som relative kontraindikationer for TPVB. I dag er der med ultralydsvejledning ingen fast konsensus om relative kontraindikationer vedrørende især terapeutisk antikoagulering ved udførelse af TPVB.

Hver dag udfører efterforskerne dybe trunale blokeringer på afdelingen på ZUH, og efterforskerne har endnu ikke set blødning som en komplikation. MICB er IKKE en neuraksial blokering, og efterforskerne anser det heller ikke for en dyb blokering. Det blotte formål med MICB er yderligere at reducere den allerede lave forekomst af komplikationer med TPVB. For nylig blev en utilsigtet pneumothorax (med TPVB) rapporteret hos langt over 2000 patienter, men der blev ikke rapporteret en enkelt blødningskomplikation, og en anden undersøgelse med 1427 TPVB'er blev kun rapporteret om seks komplikationer (ingen blødning); alt håndteret med succes.

Efterforskerne betragter generelt MICB (og andre paravertebrale blokeringer ved proxy) som sikre procedurer.