Det ultraljudsstyrda Costotransversa blocket med flera injektioner för mastektomi och primär rekonstruktiv kirurgi.

Tolv kvinnor i Danmark får diagnosen bröstcancer varje dag. Bröstcancer och ductal carcinoma in situ (DCIS) är den primära typen av cancer/prekursor till cancer hos kvinnor, och en av de huvudsakliga behandlingsmetoderna är kirurgiskt ingrepp. DCIS är ett icke-invasivt (pre-malignt) tillstånd i bröstet med prolifererande celler med maligna egenskaper; begränsad in situ av den basala lamina i bröstet. International DCIS anses vara manifest bröstcancer, men i Danmark anses DCIS vara en föregångare till bröstcancer.

Bröstcancer och DCIS-kirurgi inkluderar många undertyper, från mindre lumpektomi till större operation; t.ex. mastektomi och rekonstruktiv kirurgi med eller utan axillär clearance. Alla kirurgiska subtyper vid avdelningen för plastikkirurgi och bröstkirurgi, Zealand University Hospital (ZUH) utförs under generell anestesi (GA) och innebär en multimodal smärtkur med preoperativ oral medicinering (Paracetamol 1g, Celecoxib (NSAID) 400mg, Gabapentin 600mg, Dexametason 8mg och Dextrometorfan 30mg). Standard GA är total intravenös anestesi (TIVA) och består av Remifentanil, Propofol (och Rocuronium för trakeal intubation vid behov), och anestesiologerna kommer att administrera IV Sufentanil (en syntetisk långvarig opioid) 0,3-0,5 mikrog/kg 20-30 minuter före uppkomsten för den omedelbara postoperativa smärtbehandlingen. Patienterna ges ytterligare Sufentanil och/eller morfin intravenöst på postanestesiavdelningen (PACU), vid behov.

Beroende på kirurgisk subtyp kommer kirurgerna ibland att injicera lokalbedövning (LA) under operationen. Anestesiologerna kommer sällan (beroende på tillgången på tekniska färdigheter på operationsdagen) att utföra ultraljudsstyrda (USG) nervblockader (Pecs 1 (och eller) 2 och serratus främre block) i den anterolaterala bröstväggen före operation, men detta är inte en implementerad standardbehandling. Det är tyvärr varken nationell eller europeisk standard att använda USG-nervblockader för perioperativ smärtbehandling för bröstcancer och DCIS-kirurgi. Istället är de allra flesta kirurgiska centra starkt beroende av användningen av olika långvariga opioider, trots de biverkningar som är förknippade med dessa läkemedel. Endast relativt få kirurgiska centra i Europa har implementerat TPVB eller andra USG nervblockader i den främre bröstväggen som standardbehandling för perioperativ smärtbehandling.

USG multipelinjektion TPVB anses vara den regionala anestesiens gyllene standard för bröstcancer och DCIS-kirurgi och minskar både akut och kronisk smärta samt postoperativ opioidkonsumtion.

För att avgöra vilken kirurgisk subtyp som skulle vara mest relevant att undersöka (definiera mängden av forskningsproblemet) har forskargruppen vid ZUH genomfört en grundlig retrospektiv studie (inklusive 111 patienter) avseende postoperativ smärta och 12- och 24-timmars opioidkonsumtion ang. patienter som genomgår bröstcancer och DCIS-operation under 2016-2017 vid avdelningen för plastikkirurgi och bröstkirurgi, ZUH. De elektroniska anestesifilerna, PACU-filerna och avdelningsfilerna granskades noggrant. Sex kirurgiska undergrupper granskades och UMPR-kirurgin framkallade höga värden på den numeriska betygsskalan (NRS) och ett stort behov av perioperativa opioider. Undersökningen visade en total ackumulerad morfinkonsumtion under de första 24 postoperativa timmarna på 86,1±60,1 mg (medelvärde ± SD) av orala morfinekvivalenter (OME) och en NRS i PACU på 4,5±2,4 (medelvärde ± SD) hos UMPR-patienter - och denna kirurgiska subtyp valdes ut som mest relevant och möjlig att undersöka. Denna dos bör utvärderas i förhållande till den standardiserade multimodala regimen som beskrivs ovan.

Det finns definitivt utrymme för förbättringar vad gäller den nuvarande behandlingen av denna patientgrupp. Till exempel avslöjar subgruppsanalys att patienter som endast har fått våra nuvarande USG-block (+preoperativ oral medicin och GA) har en ackumulerad morfinkonsumtion under de första 24 postoperativa timmarna på 81±55,2 mg (medelvärde ± SD) av OME.

Indikation för UMPR-operation är antingen bröstcancer eller DCIS. UMPR-kirurgi kan utföras i flera steg (och med flera tekniker) som involverar flera GA-tekniker. Men vid ZUH är enstegs UMPR-kirurgi vanligt och beskrivs i det följande (flerstegskirurgi är irrelevant för studieprotokollet).

Standardoperationsprocedur för enstegs UMPR-kirurgi involverar ofta två kirurger; dvs en bröstkirurg som utför mastektomi och en plastikkirurg som utför den efterföljande rekonstruktiva operationen.

Mastektomi är hudkonserverande med snitt inferolateralt till bröstvävnaden. Bröstvävnaden tas bort och lämnar en ficka. Området som är djupt för den stora bröstmuskeln och ytligt för den mindre bröstmuskeln öppnas och förbereds för en protes. Mycket vanligt är att denna protes är en expanderprotes med en påfyllningskammare (för efterföljande ambulanta återfyllningar). En expanderprotes är antingen permanent eller tillfällig. Om det är permanent avlägsnas påfyllningskammaren ambulant med LA, om det är tillfälligt avlägsnas protesen helt under GA och ersätts med en permanent protes. Två kirurgiska avlopp är installerade; en i fickan mellan den stora bröstmuskeln och huden och en mellan den stora bröstmuskeln och den mindre bröstmuskeln (bredvid protesen). Dränerna lämnar huden i den laterala bröstväggen utan en exakt definierad anatomisk punkt men ofta är det i främre axillärlinjen under snittet.

UMPR-patienten utvärderas av operationskirurgen cirka 14 dagar efter operationen där patologiresultaten granskas.

Biverkningar av nuvarande anestesiologisk praxis/behandling. Användning av morfin (IV och oral) kan orsaka allvarliga biverkningar, inklusive illamående och kräkningar, skålförlamning, urinretention, sömnstörningar och andningsdepression. Dessa biverkningar kan fördröja mobilisering efter operation, öka risken för komplikationer och värst av allt vara dödlig.

Förutom alla välkända biverkningar associerade med morfin och det syntetiska opioidderivatet, har dessa läkemedel flera maskerade biverkningar (t. immunmodulering, hormonstörande, deliriumutlösande, angiogenetisk etc.). Trots många (retrospektiva) studier angående dessa frågor är det ännu inte möjligt att definitivt koppla morfinkonsumtion till metastasbildning och efterföljande cancerrecidiv. Emellertid skapar den kirurgiska stressen under de kirurgiska ingreppen möjligen en fördelaktig miljö för spridning av tumörceller när dessa oundvikligen frisätts till blodomloppet genom kirurgi. Studier förespråkar att TPVB minskar den perioperativa opioidkonsumtionen - en indikation på minskad kirurgisk stress och andra studier tyder på att TPVB till och med kan minska metastaseringen och progressionen av bröstcancer. Stora prospektiva studier angående återfall av bröstcancer med TPVB (och thorax epidural) pågår fortfarande.

Kronisk postoperativ smärta Kronisk postoperativ smärta (CPP) är ett betydande och mycket vanligt problem i samband med bröstcancer och DCIS-operationer som sträcker sig mellan 20-65 % hos alla patienter. Måttlig till svår smärta rapporteras vara mellan 10-20%. Den bakomliggande etiologin är multifaktoriell och inte helt förstådd, men det föreslås att CPP uppstår från en perioperativ sensibilisering av det centrala nervsystemet. Flera studier tyder på att TPVB kan minska CPP och det har postulerats att effekten beror på en effektiv behandling av akut smärta som leder till en minskad sensibilisering (både perifer och central sensorisk) och en lägre förekomst av CPP.

En ny prospektiv observationsstudie visar att svårighetsgraden av akut smärta är associerad med utvecklingen av ihållande smärta.

Det nya blocket. Bröstet innerveras av de laterala och mediala pectorala nerverna från plexus brachialis och T2-T6 thoracal spinal nerverna. Därför kommer ingen regional teknik att blockera hela hemithoraxen med en enda injektion. De relativt nya USG nervblocken i den främre bröstväggen som "pecs block" och serratus anterior plane block, riktar sig inte mot samma nerver som TPVB.

TPVB utförs i den bakre bröstväggen nära kotkropparna med nålspetsen precis intill lungsäcken och därmed med en inneboende risk för pneumothorax samt andra allvarliga biverkningar. I sakkunniga händer och med ultraljudsvägledning är risken troligen relativt låg. Men många narkosläkare är fortfarande ovilliga att utföra blockeringen på grund av de upplevda riskerna.

Nyligen växte erector spinae plane block (ESPB) fram och fick snabbt stor uppmärksamhet för olika indikationer. ESPB har endast använts för bröstcancerkirurgi i ett fåtal fallstudier och i en RCT men förmodligen med viss framgång.

Utredarna har modifierat ESPB till ett nytt costotransversalt block med flera injektioner (MICB). MICB är också ett USG-nervblock i den bakre bröstväggen. Med MICB injicerar utredarna LA på den ytliga sidan av det superior costotransversale ligamentet (SCTL); som är den bakre gränsen till det thoracala paravertebrala utrymmet (TPVS). LA kommer att spridas från injektionspunkten och in i TPVS via costotransversa foramen och venerna som korsar SCTL. Därigenom härmar utredarna en TPVB, men - mycket viktigt - med nålspetsen på ett mycket bekvämt avstånd till lungsäcken vilket minskar risken för biverkningar. Utredarna har redan bevisat detta i en stor kadaverstudie med multinationellt samarbete. I denna studie färgade MICB effektivt den ventrala rami, den kommunicerande rami och den thorax sympatiska bålen. Epidural spridning var helt frånvarande med MICB.

Utredarna har publicerat två sammanfattningar om denna nya blockmodalitet - och huvudartikeln är publicerad i Acta Anaesthesiologica Scandinavica.

Pilotstudier visar att MICB anses vara en PNB med mycket lite obehag för patienten (NRS 1-2) "lika smärtsamt som att ha en standard IV-linje i handen" - vilket stämmer överens med en tidigare studie utförd på vår avdelning angående en djup nervblockad för analgesi av bukväggen.

Eftersom slutpunkten för MICB är den analgetiska effekten av en TPVB, finner forskarna det relevant att beskriva kontraindikationerna för TPVB.

I allmänhet finns det få kontraindikationer för TPVB. Emellertid är infektion på platsen för nålinsättning, empyem, allergi mot lokalanestetika, patientvägran och tumör som upptar TPVS de vanligaste noterade kontraindikationerna i litteraturen. Innan uppkomsten av ultraljud för utförande av nervblockering ansågs koagulopati, blödningsstörning eller terapeutisk antikoagulering vara relativa kontraindikationer för TPVB. Idag, med ultraljudsvägledning, finns det ingen fast konsensus om relativa kontraindikationer när det gäller särskilt terapeutisk antikoagulering vid utförande av TPVB.

Varje dag utför utredarna djupa trunkala blockeringar på avdelningen vid ZUH och utredarna har ännu inte sett blödning som en komplikation. MICB är INTE ett neuraxiellt block, inte heller anser forskarna att det är ett djupt block. Enbart syftet med MICB är att ytterligare minska den redan låga förekomsten av komplikationer med TPVB. Nyligen rapporterades en oavsiktlig pneumothorax (med TPVB) hos långt över 2000 patienter, men inte en enda blödningskomplikation rapporterades och en annan studie med 1427 TPVB rapporterades endast sex komplikationer (ingen blödning); allt hanterats framgångsrikt.

Utredarna betraktar generellt MICB (och andra paravertebrala blockeringar genom proxy) som säkra procedurer.