Il blocco costotrasverso ad iniezione multipla ecoguidato per mastectomia e chirurgia ricostruttiva primaria.

Ogni giorno a dodici donne in Danimarca viene diagnosticato un cancro al seno. Il cancro al seno e il carcinoma duttale in situ (DCIS) sono il tipo principale di cancro/precursore del cancro nelle donne e una delle principali modalità di trattamento è l'intervento chirurgico. DCIS è una condizione non invasiva (pre-maligne) nel seno con cellule proliferanti con caratteristiche maligne; confinato in situ dalla lamina basale nel seno. Il DCIS internazionale è considerato un cancro al seno manifesto, ma in Danimarca il DCIS è considerato un precursore del cancro al seno.

La chirurgia del cancro al seno e del carcinoma duttale in situ comprende molti sottotipi che vanno dalla mastectomia minore alla chirurgia maggiore; per esempio. mastectomia e chirurgia ricostruttiva con o senza clearance ascellare. Tutti i sottotipi chirurgici presso il Dipartimento di Chirurgia Plastica e Chirurgia del seno, Zealand University Hospital (ZUH) vengono eseguiti in anestesia generale (GA) e implicano un regime del dolore multimodale con farmaci orali preoperatori (Paracetamolo 1 g, Celecoxib (FANS) 400 mg, Gabapentin 600 mg, desametasone 8 mg e destrometorfano 30 mg). L'AG standard è l'anestesia endovenosa totale (TIVA) e consiste in Remifentanil, Propofol (e Rocuronio per l'intubazione tracheale se necessario) e gli anestesisti somministreranno Sufentanil IV (un oppioide sintetico di lunga durata) 0,3-0,5 microg/kg 20-30 minuti prima dell'emergenza per l'immediato trattamento del dolore postoperatorio. Ai pazienti viene somministrato ulteriore Sufentanil e/o morfina per via endovenosa nell'unità di cura post anestesia (PACU), se necessario.

A seconda del sottotipo chirurgico, i chirurghi a volte iniettano anestetico locale (LA) durante l'intervento chirurgico. Gli anestesisti raramente (a seconda della disponibilità di competenze tecniche il giorno dell'intervento) eseguiranno blocchi nervosi sotto guida ecografica (USG) (blocchi pettorali 1 (e o) 2 e dentato anteriore) nella parete toracica anterolaterale prima dell'intervento, ma questo non è un trattamento standard implementato. Purtroppo non è né uno standard nazionale né uno standard europeo utilizzare i blocchi nervosi USG per la gestione del dolore perioperatorio per il cancro al seno e la chirurgia DCIS. Invece, la stragrande maggioranza dei centri chirurgici fa molto affidamento sull'uso di vari oppioidi di lunga durata, nonostante gli eventi avversi associati a questi farmaci. Solo relativamente pochi centri chirurgici in Europa hanno implementato TPVB o altri blocchi nervosi USG nella parete toracica anteriore come trattamento standard per la gestione del dolore perioperatorio.

Il TPVB a iniezione multipla USG è considerato lo standard d'oro dell'anestesia regionale per la chirurgia del carcinoma mammario e DCIS e riduce sia il dolore acuto che cronico, nonché il consumo postoperatorio di oppioidi.

Per determinare quale sottotipo chirurgico sarebbe il più rilevante da indagare (definire la quantità del problema di ricerca), il gruppo di ricerca presso ZUH ha condotto uno studio retrospettivo approfondito (inclusi 111 pazienti) sul dolore postoperatorio e sul consumo di oppioidi di 12 e 24 ore riguardante pazienti sottoposte a chirurgia per carcinoma mammario e DCIS nel 2016-2017 presso il Dipartimento di Chirurgia Plastica e Chirurgia del Seno, ZUH. I file dell'anestesia elettronica, i file PACU e i file del reparto sono stati esaminati meticolosamente. Sono stati rivisti sei sottogruppi chirurgici e la chirurgia dell'UMPR ha suscitato valori elevati sulla scala di valutazione numerica (NRS) e una sostanziale necessità di oppioidi perioperatori. L'indagine ha rivelato un consumo complessivo di morfina accumulato nelle prime 24 ore postoperatorie di 86,1 ± 60,1 mg (media ± SD) di equivalenti di morfina orale (OME) e un NRS nel PACU di 4,5 ± 2,4 (media ± SD) nei pazienti con UMPR - e questo sottotipo chirurgico è stato selezionato come il più rilevante e fattibile da indagare. Questo dosaggio deve essere valutato in relazione al regime multimodale standardizzato sopra descritto.

C'è sicuramente spazio per miglioramenti per quanto riguarda l'attuale trattamento di questo gruppo di pazienti. Ad esempio, l'analisi dei sottogruppi rivela che i pazienti che hanno ricevuto solo i nostri attuali blocchi USG (+ farmaci orali preoperatori e GA) hanno un consumo di morfina accumulato nelle prime 24 ore postoperatorie di 81 ± 55,2 mg (media ± DS) di OME.

L'indicazione per la chirurgia dell'UMPR è il cancro al seno o il DCIS. La chirurgia dell'UMPR può essere eseguita in più fasi (e con diverse tecniche) coinvolgendo più tecniche GA. Tuttavia, allo ZUH la chirurgia MPR in una fase è comune ed è descritta di seguito (la chirurgia in più fasi è irrilevante per il protocollo di studio).

La procedura operativa standard per la chirurgia dell'UMPR in una fase coinvolge spesso due chirurghi; cioè un chirurgo senologico che esegue la mastectomia e un chirurgo plastico che esegue la successiva chirurgia ricostruttiva.

La mastectomia è conservativa della cute con incisione inferolaterale al tessuto mammario. Il tessuto mammario viene rimosso lasciando una tasca. L'area profonda al muscolo pettorale maggiore e superficiale al muscolo pettorale minore viene aperta e preparata per una protesi. Molto comune questa protesi è un'espansore-protesi con camera di riempimento (per successive ricariche ambulanti). Una protesi espansiva può essere permanente o temporanea. Se permanente la camera di riempimento viene rimossa ambulante con LA, se provvisoria la protesi viene rimossa in toto sotto GA e sostituita con una protesi permanente. Sono installati due scarichi chirurgici; uno nella tasca tra il muscolo pettorale maggiore e la pelle e uno tra il muscolo pettorale maggiore e il muscolo pettorale minore (accanto alla protesi). I drenaggi fuoriescono dalla cute nella parete toracica laterale senza un punto anatomico definito esatto ma spesso si trova nella linea ascellare anteriore al di sotto dell'incisione.

Il paziente dell'UMPR viene valutato dal chirurgo operante circa 14 giorni dopo l'intervento in cui vengono rivisti i risultati della patologia.

Effetti collaterali dell'attuale pratica/trattamento anestesiologico. L'uso di morfina (IV e orale) può causare gravi effetti collaterali, tra cui nausea e vomito, paralisi della scodella, ritenzione urinaria, disturbi del sonno e depressione respiratoria. Questi effetti collaterali possono ritardare la mobilizzazione dopo l'intervento chirurgico, aumentare il rischio di complicanze e, peggio ancora, essere fatali.

Oltre a tutti i ben noti eventi avversi associati alla morfina e al derivato sintetico degli oppioidi, questi farmaci presentano numerosi eventi avversi mascherati (ad es. immunomodulazione, disturbo ormonale, delirium triggering, angiogenetica ecc.). Nonostante numerosi studi (retrospettivi) su questi temi, non è ancora possibile collegare definitivamente il consumo di morfina alla formazione di metastasi e alla successiva recidiva del cancro. Tuttavia, lo stress chirurgico durante le procedure chirurgiche genera probabilmente un ambiente vantaggioso per la disseminazione delle cellule tumorali quando queste vengono inevitabilmente rilasciate nel flusso sanguigno mediante intervento chirurgico. Gli studi sostengono che il TPVB riduce il consumo perioperatorio di oppioidi - un'indicazione di ridotto stress chirurgico e altri studi indicano che il TPVB potrebbe persino ridurre le metastasi e la progressione del cancro al seno. Sono ancora in corso ampi studi prospettici sulla recidiva del cancro al seno con TPVB (e epidurale toracica).

Dolore cronico postoperatorio Il dolore cronico postoperatorio (CPP) è un problema significativo e molto comune associato al carcinoma mammario e alla chirurgia DCIS che varia tra il 20 e il 65% in tutti i pazienti. Si dice che il dolore da moderato a severo sia compreso tra il 10 e il 20%. L'eziologia sottostante è multifattoriale e non completamente compresa, ma si suggerisce che la CPP derivi da una sensibilizzazione perioperatoria del sistema nervoso centrale. Numerosi studi suggeriscono che il TPVB potrebbe diminuire la CPP ed è stato postulato che l'effetto sia dovuto a un trattamento efficace del dolore acuto che porta a una diminuzione della sensibilizzazione (sia periferica che sensoriale centrale) e una minore incidenza di CPP.

Un nuovo studio osservazionale prospettico rileva che la gravità del dolore acuto è associata allo sviluppo di dolore persistente.

Il nuovo blocco. Il seno è innervato dai nervi pettorali laterali e mediali del plesso brachiale e dai nervi spinali toracici T2-T6. Pertanto, nessuna tecnica regionale bloccherà l'intero emitorace con una singola iniezione. I blocchi nervosi USG relativamente nuovi nella parete toracica anteriore come il "blocco pettorale" e il blocco del piano anteriore dentato, non prendono di mira gli stessi nervi del TPVB.

Il TPVB viene eseguito nella parete toracica posteriore vicino ai corpi vertebrali con la punta dell'ago appena adiacente alla pleura e quindi con un rischio intrinseco di pneumotorace e altri gravi eventi avversi. In mani esperte e con guida ecografica il rischio è probabilmente relativamente basso. Tuttavia, molti anestesisti sono ancora riluttanti a eseguire il blocco a causa dei rischi percepiti.

Recentemente è emerso il blocco del piano erettore spinale (ESPB) che ha rapidamente guadagnato molta attenzione per varie indicazioni. L'ESBB è stato utilizzato per la chirurgia del cancro al seno solo in pochi studi di casi e in un RCT, ma presumibilmente con un certo successo.

I ricercatori hanno modificato l'ESBB in un nuovo blocco costotrasverso a iniezione multipla (MICB). MICB è anche un blocco nervoso USG nella parete toracica posteriore. Con MICB, gli investigatori iniettano LA sul lato superficiale del legamento costotrasverso superiore (SCTL); che è il bordo posteriore dello spazio paravertebrale toracico (TPVS). L'LA si diffonderà dal punto di iniezione e nel TPVS attraverso il forame costotrasverso e le vene che attraversano l'SCTL. In tal modo gli investigatori imitano un TPVB, ma - molto importante - con la punta dell'ago a una distanza molto comoda dalla pleura riducendo il rischio di eventi avversi. Gli investigatori lo hanno già dimostrato in un ampio studio su cadaveri con collaborazione multinazionale. In questo studio, il MICB ha efficacemente colorato i rami ventrali, i rami comunicanti e il tronco simpatico toracico. La diffusione epidurale era completamente assente con il MICB.

I ricercatori hanno pubblicato due abstract riguardanti questa nuova modalità di blocco - e l'articolo principale è pubblicato in Acta Anaesthesiologica Scandinavica.

Studi pilota mostrano che il MICB è considerato un PNB con pochissimo disagio per il paziente (NRS 1-2) "doloroso come avere una linea IV standard nella mano" - che si allinea con uno studio precedente eseguito nel nostro dipartimento riguardante un profondo blocco nervoso per l'analgesia della parete addominale.

Poiché l'end-point per il MICB è l'effetto analgesico di un TPVB, i ricercatori ritengono rilevante descrivere le controindicazioni al TPVB.

In generale, ci sono poche controindicazioni al TPVB. Tuttavia, l'infezione nel sito di inserimento dell'ago, l'empiema, l'allergia ai farmaci anestetici locali, il rifiuto del paziente e il tumore che occupa il TPVS sono le controindicazioni più comuni riportate in letteratura. Prima dell'emergere degli ultrasuoni per l'esecuzione del blocco nervoso, la coagulopatia, il disturbo emorragico o l'anticoagulazione terapeutica erano considerati controindicazioni relative per TPVB. Oggi, con la guida ecografica, non vi è un fermo consenso sulle controindicazioni relative riguardanti in particolare l'anticoagulazione terapeutica durante l'esecuzione di TPVB.

Ogni giorno gli investigatori eseguono profondi blocchi del tronco presso il dipartimento della ZUH e gli investigatori devono ancora vedere il sanguinamento come una complicazione. Il MICB NON è un blocco neuroassiale, né gli investigatori lo considerano un blocco profondo. Il mero scopo del MICB è quello di ridurre ulteriormente la già bassa incidenza di complicanze con TPVB. Recentemente, è stato segnalato uno pneumotorace accidentale (con TPVB) in oltre 2000 pazienti, ma non è stata segnalata una singola complicanza emorragica e un altro studio con 1427 TPVB ha riportato solo sei complicanze (nessun sanguinamento); tutto gestito con successo.

Gli investigatori generalmente considerano il MICB (e altri blocchi paravertebrali per delega) come procedure sicure.