O bloqueio costotransversal de injeção múltipla guiado por ultrassom para mastectomia e cirurgia reconstrutiva primária.

Doze mulheres na Dinamarca são diagnosticadas com câncer de mama todos os dias. O câncer de mama e o carcinoma ductal in situ (CDIS) são o principal tipo de câncer/precursor de câncer em mulheres, e uma das principais modalidades de tratamento é a intervenção cirúrgica. CDIS é uma condição não invasiva (pré-maligna) na mama com proliferação de células com características malignas; confinado in situ pela lâmina basal na mama. O DCIS internacional é considerado como câncer de mama manifesto, mas na Dinamarca o DCIS é considerado um precursor do câncer de mama.

O câncer de mama e a cirurgia de CDIS incluem muitos subtipos, desde tumorectomia menor até cirurgia de grande porte; por exemplo. mastectomia e cirurgia reconstrutiva com ou sem desobstrução axilar. Todos os subtipos cirúrgicos no Departamento de Cirurgia Plástica e Cirurgia da Mama do Hospital Universitário da Zelândia (ZUH) são realizados sob anestesia geral (GA) e implicam um regime multimodal de dor com medicação oral pré-operatória (Paracetamol 1g, Celecoxib (AINEs) 400mg, Gabapentina 600mg, Dexametasona 8mg e Dextrometorfano 30mg). A GA padrão é anestesia intravenosa total (TIVA) e consiste em Remifentanil, Propofol (e Rocurônio para intubação traqueal, se necessário), e os anestesiologistas administrarão Sufentanil IV (um opioide sintético de longa duração) 0,3-0,5 microg/kg 20-30 minutos antes da emergência para o tratamento da dor no pós-operatório imediato. Os pacientes recebem Sufentanil adicional e/ou morfina por via intravenosa na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), se necessário.

Dependendo do subtipo cirúrgico, os cirurgiões às vezes injetam anestésico local (AL) durante a cirurgia. Os anestesiologistas raramente (dependendo da disponibilidade de habilidades técnicas no dia da cirurgia) realizarão bloqueios nervosos guiados por ultrassom (USG) (bloqueios Pec 1 (e ou) 2 e serrátil anterior) na parede torácica anterolateral antes da cirurgia, mas este não é um tratamento padrão implementado. Infelizmente, não é um padrão nacional nem europeu usar bloqueios de nervo USG para o controle da dor perioperatória para câncer de mama e cirurgia de CDIS. Em vez disso, a grande maioria dos centros cirúrgicos depende fortemente do uso de vários opioides de longa duração, apesar dos eventos adversos associados a esses medicamentos. Apenas relativamente poucos centros cirúrgicos na Europa implementaram TPVB ou outros bloqueios nervosos por USG na parede torácica anterior como tratamento padrão para o controle da dor perioperatória.

O TPVB de injeção múltipla de USG é considerado o padrão ouro da anestesia regional para câncer de mama e cirurgia de CDIS e reduz a dor aguda e crônica, bem como o consumo de opioides no pós-operatório.

Para determinar qual subtipo cirúrgico seria o mais relevante para investigar (definir a quantidade do problema de pesquisa), o grupo de pesquisa do ZUH realizou um estudo retrospectivo completo (incluindo 111 pacientes) sobre dor pós-operatória e consumo de opioides em 12 e 24 horas sobre pacientes submetidos a câncer de mama e cirurgia CDIS durante 2016-2017 no Departamento de Cirurgia Plástica e Cirurgia da Mama, ZUH. Os arquivos eletrônicos de anestesia, os arquivos da SRPA e os arquivos da enfermaria foram meticulosamente revisados. Seis subgrupos cirúrgicos foram revisados ​​e a cirurgia UMPR provocou altos valores na escala de classificação numérica (NRS) e uma necessidade substancial de opioides perioperatórios. A pesquisa revelou um consumo global acumulado de morfina nas primeiras 24 horas de pós-operatório de 86,1±60,1mg (média ± SD) de equivalentes de morfina oral (OME) e um NRS na SRPA de 4,5±2,4 (média ± DP) em pacientes com UMPR - e esse subtipo cirúrgico foi selecionado como o mais relevante e viável para investigação. Esta dosagem deve ser avaliada em relação ao regime multimodal padronizado descrito acima.

Definitivamente, há espaço para melhorias em relação ao tratamento atual desse grupo de pacientes. Por exemplo, a análise de subgrupo revela que os pacientes que receberam apenas nossos bloqueios atuais de USG (+medicação oral pré-operatória e GA) têm um consumo acumulado de morfina nas primeiras 24 horas pós-operatórias de 81±55,2mg (média ± DP) da OME.

A indicação para cirurgia UMPR é câncer de mama ou CDIS. A cirurgia UMPR pode ser realizada em várias etapas (e com várias técnicas) envolvendo várias técnicas de AG. No entanto, no ZUH, a cirurgia UMPR de estágio único é comum e é descrita a seguir (a cirurgia de estágio múltiplo é irrelevante para o protocolo do estudo).

O procedimento operacional padrão para cirurgia UMPR de um estágio geralmente envolve dois cirurgiões; ou seja, um cirurgião de mama realizando a mastectomia e um cirurgião plástico realizando a cirurgia reconstrutiva subsequente.

A mastectomia é conservadora da pele com incisão inferolateral ao tecido mamário. O tecido mamário é removido deixando um bolso. A área profunda ao músculo peitoral maior e superficial ao músculo peitoral menor é aberta e preparada para uma prótese. Muito comum esta prótese é uma prótese-expansora com uma câmara de enchimento (para subsequentes re-obturações ambulatoriais). Uma prótese expansora é permanente ou temporária. Se permanente, a câmara de preenchimento é removida ambulatorialmente com AL, se temporária, a prótese é removida in toto sob GA e substituída por uma prótese permanente. Dois drenos cirúrgicos são instalados; um na bolsa entre o músculo peitoral maior e a pele e outro entre o músculo peitoral maior e o músculo peitoral menor (ao lado da prótese). Os drenos saem da pele na parede torácica lateral sem um ponto anatômico exatamente definido, mas frequentemente na linha axilar anterior abaixo da incisão.

O paciente UMPR é avaliado pelo cirurgião operacional em torno de 14 dias após a cirurgia, onde os resultados da patologia são revisados.

Efeitos colaterais da prática/tratamento anestesiológico atual. O uso de morfina (IV e oral) pode causar efeitos colaterais graves, incluindo náuseas e vômitos, paralisia intestinal, retenção urinária, distúrbios do sono e depressão respiratória. Esses efeitos colaterais podem atrasar a mobilização após a cirurgia, aumentar o risco de complicações e, pior de tudo, ser fatal.

Além de todos os eventos adversos bem conhecidos associados à morfina e aos derivados opióides sintéticos, esses medicamentos apresentam vários eventos adversos mascarados (p. imunomodulação, distúrbios hormonais, desencadeamento de delirium, angiogenética etc.). Apesar de numerosos estudos (retrospectivos) sobre essas questões, ainda não é possível vincular definitivamente o consumo de morfina à formação de metástases e subsequente recorrência do câncer. No entanto, o estresse cirúrgico durante os procedimentos cirúrgicos possivelmente gera um ambiente vantajoso para disseminação de células tumorais quando estas inevitavelmente são liberadas para a corrente sanguínea pela cirurgia. Estudos defendem que o TPVB reduz o consumo de opioides no perioperatório - uma indicação de redução do estresse cirúrgico e outros estudos indicam que o TPVB pode até diminuir a metástase e a progressão do câncer de mama. Grandes estudos prospectivos sobre a recorrência do câncer de mama com TPVB (e epidurais torácicas) ainda estão em andamento.

Dor pós-operatória crônica A dor pós-operatória crônica (DPC) é um problema significativo e muito comum associado ao câncer de mama e à cirurgia de CDIS, variando entre 20-65% em todos os pacientes. Dor moderada a intensa é relatada entre 10-20%. A etiologia subjacente é multifatorial e não totalmente compreendida, mas sugere-se que a DPC esteja ocorrendo a partir de uma sensibilização perioperatória do sistema nervoso central. Numerosos estudos sugerem que o TPVB pode diminuir a PPC e postulou-se que o efeito se deve a um tratamento eficiente da dor aguda, levando a uma diminuição da sensibilização (sensorial periférica e central) e a uma menor incidência de CPP.

Um novo estudo observacional prospectivo descobriu que a gravidade da dor aguda está associada ao desenvolvimento de dor persistente.

O novo bloco. A mama é inervada pelos nervos peitorais lateral e medial do plexo braquial e pelos nervos espinhais torácicos T2-T6. Portanto, nenhuma técnica regional bloqueará todo o hemitórax com uma única injeção. Os relativamente novos bloqueios do nervo USG na parede torácica anterior, como o "bloqueio do peitoral" e o bloqueio do plano serrátil anterior, não têm como alvo os mesmos nervos que o TPVB.

O TPVB é executado na parede torácica posterior perto dos corpos vertebrais com a ponta da agulha adjacente à pleura e, portanto, com risco inerente de pneumotórax, bem como outros eventos adversos graves. Em mãos experientes e com orientação por ultrassom, o risco provavelmente é relativamente baixo. No entanto, muitos anestesiologistas ainda relutam em realizar o bloqueio devido aos riscos percebidos.

Recentemente, o bloqueio do plano eretor da espinha (ESPB) surgiu e rapidamente ganhou muita atenção por diversas indicações. O ESPB só foi usado para cirurgia de câncer de mama em alguns estudos de caso e em um RCT, mas presumivelmente com algum sucesso.

Os investigadores modificaram o ESPB para um novo bloqueio costotransversal de injeção múltipla (MICB). O MICB também é um bloqueio do nervo USG na parede torácica posterior. Com MICB, os investigadores injetam AL no lado superficial do ligamento costotransverso superior (SCTL); que é a borda posterior do espaço paravertebral torácico (TPVS). O AL se espalhará do ponto de injeção e no TPVS através do forame costotransversal e das veias que atravessam o SCTL. Assim, os investigadores imitam um TPVB, mas - muito importante - com a ponta da agulha a uma distância muito confortável da pleura, reduzindo o risco de eventos adversos. Os investigadores já provaram isso em um grande estudo cadavérico com colaboração multinacional. Neste estudo, o MICB corou efetivamente os ramos ventrais, os ramos comunicantes e o tronco simpático torácico. A disseminação epidural estava completamente ausente com o MICB.

Os investigadores publicaram dois resumos sobre esta nova modalidade de bloqueio - e o artigo principal foi publicado na Acta Anaesthesiologica Scandinavica.

Estudos piloto mostram que o MICB é considerado um BNP com muito pouco desconforto para o paciente (NRS 1-2) "tão doloroso quanto ter uma linha IV padrão na mão" - o que se alinha com um estudo anterior realizado em nosso departamento sobre uma profunda bloqueio nervoso para analgesia da parede abdominal.

Como o ponto final para o MICB é o efeito analgésico de um TPVB, os investigadores consideram relevante descrever as contra-indicações ao TPVB.

Em geral, existem poucas contraindicações para TPVB. No entanto, infecção no local de inserção da agulha, empiema, alergia a anestésicos locais, recusa do paciente e tumor ocupando o SVPT são as contraindicações mais comuns observadas na literatura. Antes do surgimento do ultrassom para execução de bloqueio nervoso, coagulopatia, distúrbio hemorrágico ou anticoagulação terapêutica eram considerados contraindicações relativas para BPT. Hoje, com a orientação do ultrassom, não há um consenso firme sobre as contraindicações relativas, especialmente no que diz respeito à anticoagulação terapêutica ao realizar TPVB.

Todos os dias, os investigadores realizam bloqueios tronculares profundos no departamento do ZUH e os investigadores ainda não viram o sangramento como uma complicação. O MICB NÃO é um bloqueio neuraxial, nem os investigadores o consideram um bloqueio profundo. O mero propósito do MICB é reduzir ainda mais a já baixa incidência de complicações com TPVB. Recentemente, um pneumotórax acidental (com TPVB) foi relatado em mais de 2.000 pacientes, mas nenhuma complicação hemorrágica foi relatada e outro estudo com 1.427 TPVBs, apenas seis complicações foram relatadas (sem sangramento); tudo tratado com sucesso.

Os investigadores geralmente consideram o MICB (e outros bloqueios paravertebrais por procuração) como procedimentos seguros.