Ultrahang-vezérelt többszörös injekciós Costotransverse blokk mastectomiához és elsődleges helyreállító sebészethez.

Dániában naponta tizenkét nőnél diagnosztizálnak mellrákot. Az emlőrák és a ductalis carcinoma in situ (DCIS) a rák elsődleges típusa/előfutára a nőknél, és az egyik fő kezelési mód a sebészeti beavatkozás. A DCIS egy nem invazív (pre-malignus) állapot az emlőben, rosszindulatú jellemzőkkel rendelkező proliferáló sejtekkel; in situ a mell bazális laminája korlátozza. A nemzetközi DCIS-t nyilvánvaló emlőráknak tekintik, Dániában azonban a DCIS-t az emlőrák előfutárának tekintik.

Az emlőrák és a DCIS műtét számos altípust foglal magában, a kisebb lumpectomiától a nagy műtétig; például. mastectomia és rekonstruktív sebészet axilláris kiürítéssel vagy anélkül. A Zealand Egyetemi Kórház (ZUH) Plasztikai Sebészeti és Emlősebészeti Osztályán minden sebészeti altípust általános érzéstelenítésben (GA) végeznek, és multimodális fájdalomcsillapítást foglal magában preoperatív orális gyógyszeres kezeléssel (Paracetamol 1g, Celecoxib (NSAID) 400mg, Gabapentin, 600mg) 8 mg dexametazon és 30 mg dextrometorfán). A standard GA a teljes intravénás anesztézia (TIVA), amely Remifentanilból, Propofolból (és Rocuroniumból, ha szükséges a légcső intubációjához) áll, és az aneszteziológusok 0,3-0,5 mikrogramm/kg iv. szufentanilt (szintetikus, hosszan tartó opioid) adnak be 20-30 percen keresztül. megjelenése előtt azonnali posztoperatív fájdalom kezelésére. A betegek további szufentanilt és/vagy morfiumot kapnak intravénásan az anesztézia utáni gondozási osztályon (PACU), ha szükséges.

A műtéti altípustól függően a sebészek néha helyi érzéstelenítőt (LA) fecskendeznek be a műtét során. Az aneszteziológusok ritkán (a műtét napján rendelkezésre álló technikai ismeretek függvényében) ultrahanggal vezérelt (USG) idegblokkokat (Pecs 1 (és vagy) 2 és serratus anterior blokkokat) végeznek az anterolaterális mellkasfalban a műtét előtt, de ez nem egy alkalmazott standard kezelés. Sajnos sem nemzeti, sem európai szabvány az USG idegblokkok használata perioperatív fájdalomcsillapításra emlőrák és DCIS műtét esetén. Ehelyett a sebészeti központok túlnyomó többsége nagymértékben támaszkodik különféle hosszan tartó opioidok használatára, az ezekkel a gyógyszerekkel kapcsolatos nemkívánatos események ellenére. Európában csak viszonylag kevés sebészeti központ alkalmazta a TPVB-t vagy más USG idegblokkokat a mellkas elülső falában a perioperatív fájdalomcsillapítás standard kezelésében.

Az USG többszörös injekciós TPVB az emlőrák és a DCIS műtétek regionális érzéstelenítésének aranystandardja, és csökkenti az akut és krónikus fájdalmat, valamint a posztoperatív opioidfogyasztást.

Annak megállapítására, hogy melyik műtéti altípus lenne a legrelevánsabb a kivizsgáláshoz (a kutatási probléma mennyiségének meghatározása), a ZUH kutatócsoportja alapos retrospektív vizsgálatot végzett (111 beteg bevonásával) a posztoperatív fájdalom, valamint a 12 és 24 órás opioid fogyasztással kapcsolatban. a ZUH Plasztikai Sebészeti és Emlősebészeti Osztályán 2016-2017 során emlőrákos és DCIS műtéten átesett betegek. Az elektronikus érzéstelenítési dossziékat, a PACU-fájlokat és az osztályok aktáit alaposan átnézték. Hat sebészeti alcsoportot vizsgáltak meg, és az UMPR műtét magas értékeket váltott ki a numerikus értékelési skálán (NRS), és jelentős perioperatív opioidok iránti igényt mutatott ki. A felmérés kimutatta, hogy az első 24 posztoperatív órában 86,1±60,1 mg összesített kumulált morfiumfogyasztás (átlag ± SD) az orális morfin ekvivalens (OME) és az NRS a PACU-ban 4,5±2,4 (átlag ± SD) UMPR-betegeknél – és ezt a sebészeti altípust választották a legrelevánsabbnak és a legmegfelelőbbnek a vizsgálatra. Ezt az adagot a fent leírt standardizált multimodális adagolási rendhez viszonyítva kell értékelni.

Ennek a betegcsoportnak a jelenlegi kezelésében határozottan van még mit javítani. Az alcsoport-elemzés például azt mutatja, hogy azok a betegek, akik csak a jelenlegi USG blokkjainkat (+preoperatív orális gyógyszer és GA) kapták, 81±55,2 mg halmozott morfiumfogyasztást mutattak az első 24 posztoperatív órában. (átlag ± SD) az OME-ból.

Az UMPR műtét indikációja emlőrák vagy DCIS. Az UMPR műtét több szakaszban (és többféle technikával) is elvégezhető, több GA technikával. A ZUH-ban azonban gyakori az egylépcsős UMPR műtét, amelyet a következőkben ismertetünk (a többlépcsős műtét nem releváns a vizsgálati protokoll szempontjából).

Az egylépcsős UMPR műtét standard műtéti eljárása gyakran két sebészt vesz igénybe; azaz egy emlősebész végzi a mastectomiát és egy plasztikai sebész, aki az azt követő helyreállító műtétet végzi.

A mastectomia bőrkonzerválás, a mellszövet inferolaterális bemetszésével. A mellszövetet zsebet hagyva eltávolítják. A fő mellizomhoz mély és a kis mellizom felületes területét kinyitjuk, és előkészítjük a protézishez. Nagyon gyakori ez a protézis egy töltőkamrás expander-protézis (a későbbi ambuláns újratöltésekhez). Az expander-protézis állandó vagy ideiglenes. Ha végleges, a töltőkamrát ambulánsan eltávolítjuk LA-val, ideiglenes esetén a protézist GA alatt teljes egészében eltávolítjuk, és állandó protézissel helyettesítjük. Két sebészeti drén van beépítve; egy a nagyobb mellizom és a bőr közötti zsebben, egy pedig a nagyobb mellizom és a kisebb mellizom között (a protézis mellett). A drének a mellkas oldalsó falában, pontosan meghatározott anatómiai pont nélkül lépnek ki a bőrből, de gyakran a metszés alatti elülső hónaljvonalban találhatók.

Az UMPR-beteget a műtét után körülbelül 14 nappal az operáló sebész értékeli, ahol áttekintik a patológiai eredményeket.

A jelenlegi aneszteziológiai gyakorlat/kezelés mellékhatásai. A morfin (IV és orális) alkalmazása súlyos mellékhatásokat okozhat, beleértve az émelygést és hányást, a tálbénulást, a vizeletvisszatartást, az alvászavarokat és a légzésdepressziót. Ezek a mellékhatások késleltethetik a műtét utáni mobilizációt, növelhetik a szövődmények kockázatát, és ami a legrosszabb, végzetesek is lehetnek.

A morfinhoz és a szintetikus opioidszármazékhoz kapcsolódó összes jól ismert nemkívánatos esemény mellett ezeknek a gyógyszereknek számos rejtett mellékhatása van (pl. immunmoduláló, hormonális zavaró, delíriumot kiváltó, angiogenetikus stb.). Számos (retrospektív) tanulmány ellenére ezekkel a kérdésekkel még nem lehet határozottan összekapcsolni a morfiumfogyasztást a metasztázisok képződésével és az azt követő rák kiújulásával. A sebészeti beavatkozások során fellépő sebészeti stressz azonban előnyös környezetet teremt a daganatsejtek terjesztéséhez, amikor ezek a műtét során elkerülhetetlenül a véráramba kerülnek. Tanulmányok támogatják, hogy a TPVB csökkenti a perioperatív opioidfogyasztást – ez a csökkent műtéti stressz jele, más tanulmányok pedig azt mutatják, hogy a TPVB akár csökkentheti az emlőrák áttétképződését és progresszióját. A mellrák TPVB-vel (és mellkasi epidurálokkal) történő kiújulásával kapcsolatos nagy prospektív tanulmányok még folyamatban vannak.

Krónikus posztoperatív fájdalom A krónikus posztoperatív fájdalom (CPP) jelentős és nagyon gyakori probléma, amely az emlőrákhoz és a DCIS műtétekhez kapcsolódik, és minden betegnél 20-65% között mozog. Közepes vagy súlyos fájdalom 10-20% között van. A mögöttes etiológia többtényezős, és nem teljesen tisztázott, de feltételezhető, hogy a CPP a központi idegrendszer perioperatív szenzitizációja miatt következik be. Számos tanulmány utal arra, hogy a TPVB csökkentheti a CPP-t, és azt feltételezték, hogy a hatás az akut fájdalom hatékony kezelésének köszönhető, ami csökkenti a szenzibilizációt (mind a perifériás, mind a centrális szenzoros) és a CPP alacsonyabb előfordulási gyakoriságát.

Egy új prospektív megfigyelési tanulmány azt találja, hogy az akut fájdalom súlyossága összefügg a tartós fájdalom kialakulásával.

Az új blokk. A mellet a plexus brachialis oldalsó és mediális mellidegei, valamint a T2-T6 mellkasi gerincvelői idegek beidegzik. Ezért egyetlen regionális technika sem blokkolja a teljes hemithoraxot egyetlen injekcióval. A viszonylag új USG idegblokkok az elülső mellfalban, mint a "pecs blokk" és a serratus anterior sík blokkja, nem ugyanazokat az idegeket célozzák meg, mint a TPVB.

A TPVB-t a mellkas hátsó falában hajtják végre a csigolyatestek közelében úgy, hogy a tű hegye közvetlenül a mellhártya mellett van, és ezáltal fennáll a pneumothorax és más súlyos nemkívánatos események velejárója. Szakértő kezekben és ultrahangos irányítás mellett a kockázat valószínűleg viszonylag alacsony. Sok aneszteziológus azonban még mindig vonakodik a blokkolás végrehajtásától az észlelt kockázatok miatt.

A közelmúltban jelent meg az erector spinae síkblokk (ESPB), amely gyorsan felkeltette a figyelmet a különféle indikációkra. Az ESPB-t csak néhány esettanulmányban és egy RCT-ben használták emlőrák műtétre, de feltehetően némi sikerrel.

A kutatók az ESPB-t egy új, többszörös injekciós költségtranszverzális blokkra (MICB) módosították. A MICB is egy USG idegblokk a mellkas hátsó falában. A MICB-vel a vizsgálók LA-t fecskendeznek a superior costotransverse ligament (SCTL) felületi oldalára; amely a mellkasi paravertebrális tér (TPVS) hátsó határa. Az LA az injekciós ponttól a TPVS-be terjed a costotransverzális foramen és az SCTL-t áthaladó vénákon keresztül. Ezáltal a vizsgálók egy TPVB-t utánoznak, de - nagyon fontos - a tűhegy nagyon kényelmes távolságban van a mellhártyától, csökkentve a nemkívánatos események kockázatát. A nyomozók ezt már bizonyították egy nagyméretű, többnemzeti együttműködéssel végzett hullatanulmányban. Ebben a vizsgálatban a MICB hatékonyan megfestette a ventrális ramit, a kommunikáló ramit és a mellkasi szimpatikus törzset. Az epidurális terjedés teljesen hiányzott a MICB-nél.

A kutatók két absztraktot publikáltak ezzel az új blokkmóddal kapcsolatban – a fő cikket pedig az Acta Anaesthesiologica Scandinavica közölte.

Kísérleti vizsgálatok azt mutatják, hogy a MICB-t olyan PNB-nek tekintik, amely nagyon csekély kényelmetlenséget okoz a páciens számára (NRS 1-2), „olyan fájdalmas, mintha egy standard IV vezeték a kezében lenne” – ami összhangban van egy korábbi, a részlegünkön végzett vizsgálattal, amely a mély fekélyt vizsgálja. idegblokk a hasfal fájdalomcsillapítására.

Mivel az MICB végpontja a TPVB fájdalomcsillapító hatása, a vizsgálók relevánsnak találják a TPVB ellenjavallatainak leírását.

Általában kevés ellenjavallat van a TPVB-vel szemben. Mindazonáltal a tűszúrás helyén fellépő fertőzés, az empyéma, a helyi érzéstelenítő szerekkel szembeni allergia, a beteg elutasítása és a TPVS-t elfoglaló daganat a leggyakrabban feljegyzett ellenjavallatok az irodalomban. Az idegblokk-végrehajtás ultrahangjának megjelenése előtt koagulopátia, vérzési rendellenesség vagy terápiás véralvadásgátló kezelés relatív ellenjavallatnak számított a TPVB esetében. Ma az ultrahangos irányítás mellett nincs szilárd konszenzus a relatív ellenjavallatokat illetően, különösen a terápiás véralvadásgátló kezeléssel kapcsolatban a TPVB elvégzése során.

A nyomozók minden nap mély truncal blokkokat végeznek a ZUH osztályán, és a vérzést még nem látják szövődménynek. A MICB NEM neuraxiális blokk, és a kutatók sem tekintik mélyblokknak. A MICB puszta célja, hogy tovább csökkentse a TPVB-vel járó szövődmények amúgy is alacsony előfordulását. A közelmúltban egy véletlen pneumothoraxot (TPVB-vel) jelentettek jóval több mint 2000 betegnél, de egyetlen vérzéses szövődményről sem számoltak be, egy másik vizsgálatban pedig 1427 TPVB-vel csak hat szövődményt jelentettek (nem vérzés); minden sikeresen kezelve.

A vizsgálók általában biztonságos eljárásnak tartják az MICB-t (és más paravertebrális blokkokat proxy szerint).