Ultrazvukem naváděný multiinjekční kostotransverzní blok pro mastektomii a primární rekonstrukční chirurgii.

Každý den je v Dánsku diagnostikována rakovina prsu dvanácti ženám. Rakovina prsu a duktální karcinom in situ (DCIS) jsou primárním typem rakoviny/prekurzoru rakoviny u žen a jednou z hlavních léčebných modalit je chirurgická intervence. DCIS je neinvazivní (premaligní) stav v prsu s proliferujícími buňkami s maligními charakteristikami; omezena in situ bazální laminou v prsu. Mezinárodní DCIS je považován za manifestní rakovinu prsu, ale v Dánsku je DCIS považován za prekurzor rakoviny prsu.

Chirurgie rakoviny prsu a DCIS zahrnuje mnoho podtypů od malé lumpektomie po velkou operaci; např. mastektomie a rekonstrukční chirurgie s axilární clearance nebo bez ní. Všechny chirurgické podtypy na Klinice plastické chirurgie a prsní chirurgie, Zealand University Hospital (ZUH) jsou prováděny v celkové anestezii (GA) a zahrnují multimodální režim bolesti s předoperační perorální medikací (Paracetamol 1g, Celecoxib (NSAID) 400 mg, Gabapentin 600 mg, dexamethason 8 mg a dextromethorfan 30 mg). Standardní GA je totální intravenózní anestezie (TIVA) a skládá se z Remifentanilu, Propofolu (a Rocuronia pro tracheální intubaci v případě potřeby) a anesteziologové podají IV Sufentanil (syntetický dlouhotrvající opioid) 0,3-0,5 mikrog/kg 20-30 minut před objevením se pro okamžitou léčbu pooperační bolesti. Pacientům je v případě potřeby podáván další sufentanil a/nebo morfin intravenózně na jednotce péče po anestezii (PACU).

V závislosti na chirurgickém podtypu chirurgové někdy během operace aplikují lokální anestetikum (LA). Anesteziologové zřídka (v závislosti na dostupnosti technických dovedností v den operace) provádějí před operací ultrazvukem naváděné (USG) nervové blokády (Pecs 1 (a nebo) 2 a serrata anterior blokády) v anterolaterální hrudní stěně, ale toto není zavedená standardní léčba. Bohužel není ani národním ani evropským standardem používat USG nervové bloky pro peroperační léčbu bolesti u karcinomu prsu a operaci DCIS. Místo toho se naprostá většina chirurgických center do značné míry spoléhá na užívání různých dlouhotrvajících opioidů, a to i přes nežádoucí účinky spojené s těmito léky. Pouze relativně málo chirurgických center v Evropě implementovalo TPVB nebo jiné USG nervové bloky do přední hrudní stěny jako standardní léčbu peroperační léčby bolesti.

USG vícenásobná injekce TPVB je považována za zlatý standard regionální anestezie pro karcinom prsu a operace DCIS a snižuje akutní i chronickou bolest i pooperační spotřebu opioidů.

Aby bylo možné určit, který chirurgický podtyp by byl nejrelevantnější ke zkoumání (definovat rozsah výzkumného problému), provedla výzkumná skupina na ZUH důkladnou retrospektivní studii (zahrnující 111 pacientů) týkající se pooperační bolesti a 12hodinové a 24hodinové spotřeby opioidů týkající se pacientky podstupující v letech 2016-2017 karcinom prsu a operaci DCIS na Klinice plastické chirurgie a chirurgie prsu ZUH. Elektronické anesteziologické soubory, PACU soubory a soubory na oddělení byly pečlivě přezkoumány. Bylo přezkoumáno šest chirurgických podskupin a operace UMPR vyvolala vysoké hodnoty na numerické hodnotící škále (NRS) a značnou potřebu perioperačních opioidů. Průzkum odhalil celkovou akumulovanou spotřebu morfinu v prvních 24 pooperačních hodinách 86,1 ± 60,1 mg (průměr ± SD) perorálních ekvivalentů morfinu (OME) a ​​NRS v PACU 4,5 ± 2,4 (průměr ± SD) u pacientů s UMPR - a tento chirurgický podtyp byl vybrán jako nejrelevantnější a nejschůdnější pro vyšetření. Toto dávkování by mělo být hodnoceno ve vztahu ke standardizovanému multimodálnímu režimu popsanému výše.

Pokud jde o současnou léčbu této skupiny pacientů, rozhodně je co zlepšovat. Například analýza podskupin odhalila, že pacienti, kteří dostali pouze naše současné USG bloky (+předoperační perorální medikace a GA), mají akumulovanou spotřebu morfinu v prvních 24 pooperačních hodinách 81±55,2 mg. (průměr ± SD) OME.

Indikací k operaci UMPR je buď karcinom prsu nebo DCIS. Operaci UMPR lze provést v několika fázích (a několika technikami) zahrnujícími více technik GA. Na ZUH je však jednostupňová operace UMPR běžná a je popsána dále (vícestupňová operace je pro protokol studie irelevantní).

Standardní operační postup pro jednostupňovou operaci UMPR často zahrnuje dva chirurgy; tj. jeden prsní chirurg provádějící mastektomii a jeden plastický chirurg provádějící následnou rekonstrukční operaci.

Mastektomie je konzervující kůže s incizí inferolaterální k prsní tkáni. Prsní tkáň se odstraní a ponechá se kapsa. Oblast hluboká k hlavnímu prsnímu svalu a povrchová k malému prsnímu svalu se otevře a připraví pro protézu. Velmi častá je tato protéza expandér-protéza s plnicí komorou (pro následné ambulantní doplnění). Expandér-protéza je buď trvalá nebo dočasná. Při trvalém je plnicí komora odstraněna ambulantně s LA, při dočasném je protéza odstraněna in toto pod GA a nahrazena trvalou protézou. Jsou instalovány dva chirurgické drény; jeden v kapse mezi velkým prsním svalem a kůží a jeden mezi velkým prsním svalem a menším prsním svalem (vedle protézy). Drény vycházejí z kůže v laterální hrudní stěně bez přesně definovaného anatomického bodu, ale často jsou v přední axilární linii pod řezem.

Pacient s UMPR je vyšetřen operujícím chirurgem přibližně 14 dní po operaci, kde jsou přezkoumány výsledky patologie.

Vedlejší účinky současné anesteziologické praxe/léčby. Užívání morfinu (IV a perorálně) může způsobit závažné vedlejší účinky, včetně nevolnosti a zvracení, paralýzy mísy, zadržování moči, poruch spánku a respirační deprese. Tyto nežádoucí účinky mohou oddálit mobilizaci po operaci, zvýšit riziko komplikací a v nejhorším případě být fatální.

Kromě všech dobře známých nežádoucích účinků spojených s morfinem a syntetickým opioidním derivátem mají tyto léky několik maskovaných nežádoucích účinků (např. imunomodulace, hormonální poruchy, spouštění deliria, angiogenetika atd.). Přes četné (retrospektivní) studie týkající se této problematiky není zatím možné definitivně spojit spotřebu morfinu s tvorbou metastáz a následnou recidivou rakoviny. Chirurgický stres během chirurgických zákroků však možná vytváří výhodné prostředí pro šíření nádorových buněk, když jsou tyto nevyhnutelně uvolňovány do krevního řečiště chirurgickým zákrokem. Studie obhajují, že TPVB snižuje perioperační spotřebu opioidů – indikace snížení chirurgického stresu a další studie naznačují, že TPVB může dokonce snížit metastázy a progresi rakoviny prsu. Velké prospektivní studie týkající se recidivy karcinomu prsu s TPVB (a hrudními epidurály) stále probíhají.

Chronická pooperační bolest Chronická pooperační bolest (CPP) je významným a velmi častým problémem spojeným s karcinomem prsu a operací DCIS v rozmezí 20-65 % u všech pacientů. Středně silná až silná bolest se udává mezi 10–20 %. Základní etiologie je multifaktoriální a není plně objasněna, ale předpokládá se, že CPP vzniká z perioperační senzibilizace centrálního nervového systému. Četné studie naznačují, že TPVB může snižovat CPP a předpokládá se, že účinek je způsoben účinnou léčbou akutní bolesti vedoucí ke snížení senzibilizace (jak periferní, tak centrální senzorické) a nižšímu výskytu CPP.

Nová prospektivní observační studie zjistila, že závažnost akutní bolesti je spojena s rozvojem přetrvávající bolesti.

Nový blok. Prs je inervován laterálními a mediálními prsními nervy z brachiálního plexu a hrudními míšními nervy T2-T6. Žádná regionální technika tedy nezablokuje celý hemithorax jedinou injekcí. Relativně nové USG nervové bloky v přední hrudní stěně, jako je "pecs block" a serratus anterior plane block, necílí na stejné nervy jako TPVB.

TPVB se provádí v zadní hrudní stěně v blízkosti obratlových těl s hrotem jehly těsně přiléhajícím k pohrudnici, a tudíž s inherentním rizikem pneumotoraxu a dalších závažných nežádoucích příhod. V rukou odborníků as ultrazvukovým vedením je riziko pravděpodobně relativně nízké. Mnoho anesteziologů se však stále zdráhá blok provést kvůli vnímaným rizikům.

Nedávno se objevil blok erector spinae plane block (ESPB), který si rychle získal velkou pozornost pro různé indikace. ESPB byly použity pro chirurgii rakoviny prsu pouze v několika případových studiích a v jedné RCT, ale pravděpodobně s určitým úspěchem.

Vyšetřovatelé upravili ESPB na nový multiinjekční kostotransverzní blok (MICB). MICB je také USG nervový blok v zadní hrudní stěně. S MICB vyšetřovatelé aplikují LA na povrchovou stranu horního kostotransverzního vazu (SCTL); což je zadní hranice hrudního paravertebrálního prostoru (TPVS). LA se bude šířit z místa vpichu a do TPVS přes kostotransverzní foramen a žíly procházející SCTL. Vyšetřovatelé tak napodobují TPVB, ale – což je velmi důležité – s hrotem jehly ve velmi pohodlné vzdálenosti od pleury, což snižuje riziko nežádoucích účinků. Vyšetřovatelé to již dokázali ve velké kadaverózní studii s mezinárodní spoluprací. V této studii MICB účinně barvil ventrální větvení, komunikující větve a hrudní sympatický kmen. Epidurální šíření u MICB zcela chybělo.

Výzkumníci publikovali dva abstrakty týkající se této nové blokové modality – a hlavní článek je publikován v Acta Anaesthesiologica Scandinavica.

Pilotní studie ukazují, že MICB je považována za PNB s velmi malým nepohodlím pro pacienta (NRS 1-2) „bolestivá jako standardní IV linka v ruce“ – což je v souladu s předchozí studií provedenou na našem oddělení týkající se hluboké nervová blokáda pro analgezii břišní stěny.

Protože konečným bodem pro MICB je analgetický účinek TPVB, vyšetřovatelé považují za důležité popsat kontraindikace TPVB.

Obecně platí, že TPVB má málo kontraindikací. Nejčastěji uváděnými kontraindikacemi v literatuře jsou však infekce v místě vpichu jehly, empyém, alergie na lokální anestetika, odmítnutí pacienta a nádor okupující TPVS. Před vznikem ultrazvuku pro provedení nervového bloku byly koagulopatie, krvácivé poruchy nebo terapeutická antikoagulace považovány za relativní kontraindikace TPVB. Dnes s ultrazvukovým vedením neexistuje pevný konsenzus o relativních kontraindikacích týkajících se zejména terapeutické antikoagulace při provádění TPVB.

Každý den vyšetřovatelé provádějí na oddělení ZUH hluboké trupové blokády a vyšetřovatelé zatím neviděli krvácení jako komplikaci. MICB NENÍ neuraxiální blok, ani jej vyšetřovatelé nepovažují za hluboký blok. Pouhým účelem MICB je dále snížit již tak nízký výskyt komplikací s TPVB. Nedávno byl hlášen jeden náhodný pneumotorax (s TPVB) u více než 2000 pacientů, ale nebyla hlášena ani jedna krvácivá komplikace a další studie s 1427 TPVB bylo hlášeno pouze šest komplikací (žádné krvácení); vše úspěšně zvládnuto.

Vyšetřovatelé obecně považují MICB (a další paravertebrální bloky v zastoupení) za bezpečné postupy.