退院支援の評価と強化における社会的ニーズとリソース (NEEDS)

再入院のリスクがある患者を特定し、自宅への「移行」中の支援を強化することで、年間最大170億ドルを節約できる可能性がある。 しかし、再入院を減らすことを目的とした現在の介入は、臨床データと管理データに依存する最も頻繁に使用されるリスクモデルがかなりの数の再入院患者を特定できないという事実によって制限されています。 再入院のリスクのある人を特定しようとするモデルの能力が限られている潜在的な理由は、健康転帰に関連する患者中心の要素をモデルが組み込んでいないことです。 研究は社会的ニーズ（例: 食糧と住宅の不安）と支援リソース（例： 手段的な社会的支援）は健康転帰において重要な役割を果たします。 しかし、社会的ニーズと支援資源の入院評価は JCAHO と CMS に必要ですが、私たちの以前の研究では、1) 患者の支援資源（すなわち、 手段的な社会的支援）は、入院患者チームが知らなかった退院計画に重要な情報（例：一人暮らし、医療提供者との関係の悪さなど）を明らかにする。 2) 退院の準備（個人の状態、知識、対処能力、期待されるサポート）に関する患者と看護師の間の合意の欠如は、患者の対処困難と再入院に関連している。 3) 専任の退院プランナー (RN ケースマネージャー、LCSW など) がいるシステムであっても、退院計画や教育に携わる医療チームのメンバーは、患者の社会的ニーズや支援リソースを認識していないことがよくあります。 これらの調査結果は、患者の社会的ニーズや支援リソースに関する患者、家族、入院医療提供者間のコミュニケーションを促進することで、患者の転帰（退院、再入院など）が改善されることを示唆しています。 しかし、患者の社会的ニーズや支援リソースが臨床上の意思決定に影響を与えるかどうか、あるいはどのように影響するのかはまだわかっておらず、患者への影響を十分に理解せずにそのような評価を日常診療に組み込むことには懸念があります。 したがって、この研究の目的は、入院患者の医療チームに患者の社会的ニーズと支援リソースに関する情報を提供し、それが臨床上の意思決定を促進し、退院の準備に影響を与え、最終的には再入院を減らすかどうかを評価することです。 我々は、セグメント化回帰（中断時系列）分析アプローチを備えた事前事後デザインを使用して、定期的な退院計画ラウンドまたはNEEDS介入中にSocNSuppR評価の結果を医療および外科の入院患者チームに伝達する効果をテストします。 この仮説は、患者の SocNSuppR 情報を入院治療に組み込むことで、SocNSuppR の評価とコミュニケーションを行わなかった患者と比較して、退院評価の準備状況 (患者、家族の介護者、医療チームのメンバーの間で) がより高く、より一致したものになるというものです。 研究の具体的な目的は次のとおりです。

具体的な目的１． 患者、家族介護者、看護師、提供者、アウトカムに対する NEEDS 介入（患者の SocNSuppR の評価と退院チームへの SocNSuppR の伝達）の効果をテストする。

以下の介入前と介入後を比較します：（1a）患者が報告した退院の準備状況（一次アウトカム）と退院後の対処困難さ（二次アウトカム）、（1b）退院の準備状況の評価（患者間）の一致度、家族、介護者、看護師、医療提供者）、および（1c）7 日および 30 日の再入院率。

具体的な目的 2. 退院計画プロセスに対する NEEDS 介入の効果をテストすること。

我々は、(2a) 臨床文書を通じて SocNSuppR に基づく退院計画の変更を定性的に追跡し、(2b) 指定された介護者の指導、午前 11 時以前の退院、午後 2 時以前の退院、退院命令から退院までの時間、および HCAHPS スコアの文書を比較します。

具体的な目的 3. NEEDS 介入に関する患者と医療従事者の経験を調査すること。

私たちは、患者、介護者、医療従事者から報告された障壁、促進者、および NEEDS プロトコルの臨床採用に関する推奨事項 (SocNSuppR の評価とコミュニケーション) を定性的に検討します。