评估和加强出院支持的社会需求和资源 (NEEDS)

通过识别有再次入院风险的患者，并在他们“过渡”回家期间更好地支持他们，每年可以节省多达 170 亿美元。 然而，目前旨在减少再入院率的干预措施受到以下事实的限制，即依赖于临床和管理数据的最常用风险模型无法识别大量再入院患者。 试图识别有再入院风险的模型的能力有限的一个潜在原因是它们未能纳入与健康结果相关的以患者为中心的因素。 研究继续记录社会需求（例如 粮食和住房不安全）和支持性资源（例如 工具性社会支持）在健康结果中发挥重要作用。 然而，虽然 JCAHO 和 CMS 需要对社会需求和支持资源进行入院评估，但我们之前的研究发现 1) 对患者的支持资源（即 工具性社会支持）揭示了对出院计划很重要的信息（例如，独自生活，与提供者的关系不佳），否则住院团队不知道； 2) 患者和护士之间就出院准备（个人状况、知识、应对能力和预期支持）缺乏共识与患者应对困难和再入院有关； 3) 即使在有专门的出院计划人员（例如，RN 个案管理员、LCSW）的系统中，参与出院计划和教育的卫生团队成员也经常不知道患者的社会需求和支持资源。 这些研究结果表明，促进患者、家庭成员和住院医疗保健提供者之间关于患者社会需求和支持资源的沟通将改善患者结果（例如，出院准备、再入院）。 然而，我们尚不了解患者的社会需求和支持资源是否或如何影响临床决策，并且在没有充分了解其对患者的影响的情况下将此类评估纳入常规护理的担忧。 因此，本研究的目的是为住院医疗团队提供有关患者社会需求和支持资源的信息，评估它是否有助于临床决策、影响出院准备并最终减少再入院率。 我们将使用事前事后设计，采用分段回归（中断时间序列）分析方法，测试在常规出院计划轮次或 NEEDS 干预期间将 SocNSuppR 评估结果传达给医疗和外科住院团队的效果。 假设是，与没有 SocNSuppR 评估和沟通的患者相比，将患者的 SocNSuppR 信息纳入住院治疗将导致出院评级（患者、家庭护理人员和医疗团队成员之间）的准备程度更高、更一致。 该研究的具体目标是：

具体目标 1。 测试 NEEDS 干预（评估患者的 SocNSuppR 并将 SocNSuppR 传达给出院团队）对患者-家庭护理人员-护士-提供者-结果的影响。

我们将比较以下干预前后：(1a) 患者报告的出院准备情况（主要结果）和出院后应对困难（次要结果），(1b) 出院准备情况评分的一致性程度（患者之间、家庭、护理人员、护士和提供者），以及 (1c) 7 天和 30 天再入院率。

具体目标 2. 测试 NEEDS 干预对出院规划过程的影响。

我们将 (2a) 通过临床文档根据 SocNSuppR 定性跟踪出院计划的变化，以及 (2b) 比较指定看护人教学、上午 11 点前出院、下午 2 点前出院、从出院命令到出院的时间以及 HCAHPS 分数的文件。

具体目标 3. 检查患者和提供者对 NEEDS 干预的体验。

我们将定性检查患者-护理人员-和提供者报告的障碍、促进因素和临床采用 NEEDS 协议（SocNSuppR 评估和沟通）的建议。