実装の成功の決定要因 人工呼吸器、早期歩行およびリハビリテーションの取り組みの調整 (DISCOVER-ICU)

集中治療室 (ICU) に入院する必要があるほど重度の心臓、肺、および血液の障害を有する患者は、退院後も数か月から数年にわたって続く深刻な身体的、精神的、および認知的健康障害を頻繁に経験します。 これらの長期的な機能障害は、一般に ICU で獲得され、鎮静、人工呼吸、および症状管理の決定によって開始または悪化することがよくあります。 実際、ICU で獲得した疼痛、不安、せん妄、脱力感は、人工呼吸器の延長、心的外傷後ストレス障害、うつ病、機能低下、新たな施設への入所、重度の神経認知障害など、数多くの健康への悪影響と関連しています。 毎年何百万人もの成人が ICU サバイバーシップの課題に直面していることを考えると、高品質の研究から得られた重要な知見が確実に採用され、日常の臨床診療に維持されることが重要です。

「ICU における成人患者の疼痛、興奮、およびせん妄 (PAD) の管理のための臨床診療ガイドライン」で概説されているように、機械換気および症状に対する統合された専門家間のアプローチにより、臨床転帰が改善されることを実証する強固で増え続けるエビデンスが示されています。管理は、重大な病気の過程で適用されます。 そのようなアプローチの 1 つが ABCDEF バンドルです。これは、多くの PAD ガイドラインの推奨事項を組み込んだ、証拠に基づいた多要素戦略です。 定期的な ICU 診療に適用した場合、以前は安全で効果的であることが示されていましたが、研究者の予備データは、このバンドルがまだ広く採用されていないことを示しています。 疼痛とせん妄は十分に診断されておらず、ICU の臨床医は、患者を軽い鎮静レベルに維持したり、プロトコル化された人工呼吸器の中断アプローチを使用したり、患者をベッドから起き上がらせたり、柔軟なベッドサイドの家族の存在を受け入れたりすることに失敗することがよくあります。 したがって、検証済みの実装フレームワークと結果を使用して、ABCDEF バンドルの採用を改善し、長期にわたる潜在的に有害な ICU 慣行を削除するための戦略を評価する研究が明らかに必要です。

提案された研究では、治験責任医師は、68 の ICU で構成される全国的な品質改善 (QI) ネットワークである、Society of Critical Care Medicine の ICU Liberation Collaborative との 3 年間のパートナーシップを継続します。 この T4 研究の全体的な目的は、実装研究のための統合フレームワークによって導かれ、日常的な ICU の実践における ABCDEF バンドルの持続可能な採用を強化するためのマルチレベルの実装戦略を開発することです。 研究者は、さまざまな患者、プロバイダー、および組織レベルの特性と実装戦略が ABCDEF バンドルの採用にどのように影響するかを発見することに特に関心があります。 マルチフェーズ、シーケンシャル、混合方式の設計を使用した「ICU における人工呼吸器の調整、早期歩行およびリハビリテーションの取り組みの実装成功の決定要因 (DISCOVER-ICU)」研究には、3 つの具体的な目的があります。

目的 1: ABCDEF バンドルの採用に対する患者レベルの特性の影響を推定します。 患者レベルの特性は、ABCDEF バンドルの採用に影響を与える可能性のある、ICU 入院時に重症の成人によって示される修正不可能な要因として定義されます。 参加している ICU Liberation Collaborative ユニットで少なくとも 1 日を過ごした 15,000 人以上の重症成人に関する既存のデータを使用して、(1) 人口統計、(2) 肥満度指数、(3) 診断の入院、( 4) 病気の重症度、および (5) ABCDEF バンドルの採用に関する入院前の居住/移動ステータス。 仮説は、ABCDEF バンドルが、特に脆弱な集団 (高齢者、肥満、英語を話さない人など) のケアに採用される可能性が低いというものです。

目的 2: ABCDEF バンドルの採用におけるユニット レベルの変動と、関連するプロバイダー レベルおよび組織レベルの特性を調べます。 既存のデータは、5,000 人を超える専門職間 ICU チーム メンバーと、ICU Liberation Collaborative に参加している 68 の病院の調査から取得されます。 プロバイダー レベルの特性は、ICU 臨床医として定義されます。(1) ABCDEF バンドル関連の知識と態度、(2) 自己効力感、および (3) 職場環境の認識 (全体的な健康状態とチームワーク/コラボレーションの程度の両方)。組織レベルの特性は、(1) 管理構造、(2) スタッフ配置パターン、(3) ICU チームの構成、および (4) 以前の QI 経験に関連するものとして定義されます。 仮説は、ABCDEF バンドルの採用は、医療提供者がバンドルの原則を重視し、より精通し、より高いレベルの自己効力感を示し、より積極的なチームワークを報告している ICU でより多く採用されるというものです。 第二に、変化を吸収する能力が高く、リソースが多く、専門職間の ICU チーム モデルを使用している組織では、バンドルの採用が向上します。

目的 3: ABCDEF バンドルの最大の採用につながる実装戦略を決定します。 データ収集は、ABCDEF バンドルの採用に最も効果的であることが証明されている実装戦略をより深く理解するために、専門家間の ICU チーム調査、修正された Delphi プロセス、および概念マッピングを使用して拡張されます。 ABCDEFバンドルのパフォーマンスが高いユニットと低いユニットに焦点を当てることで、調査チームは潜在的なABCDEFバンドルの実装戦略を選択して調整し、特定の地域の状況に応じたニーズを満たすことができます。

普及と実施の科学、生物統計学、クリティカル ケア、QI の専門知識を備えた学際的な調査チームは、この 3 年間の研究を主導するのに理想的な準備ができています。 結果は、適応性があり、コミュニティのニーズに対応し、ABCDEF バンドルの採用を増やすために必要な文化的および組織的要因を説明する実装戦略の開発に直接つながります。 これらの実装戦略は、将来のクラスタ無作為化ハイブリッド II 実装有効性試験でテストされます。