Determinanty sukcesu wdrożenia Koordynacja respiratora, wczesne chodzenie i wysiłki rehabilitacyjne (DISCOVER-ICU)

Pacjenci z zaburzeniami serca, płuc i krwi na tyle poważnymi, że wymagają pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIOM), często doświadczają głębokich zaburzeń zdrowia fizycznego, psychicznego i poznawczego, które mogą utrzymywać się przez miesiące lub lata po wypisaniu ze szpitala. Te długotrwałe upośledzenia są często nabywane na OIT i często są inicjowane lub zaostrzane przez sedację, wentylację mechaniczną i decyzje dotyczące leczenia objawów. Rzeczywiście, nabyty na OIOM ból, niepokój, delirium i osłabienie są związane z wieloma niekorzystnymi skutkami zdrowotnymi, w tym przedłużoną wentylacją mechaniczną, zespołem stresu pourazowego, depresją, pogorszeniem funkcjonowania, nową instytucjonalizacją i poważnymi zaburzeniami neuropoznawczymi. Biorąc pod uwagę, że miliony dorosłych co roku zmagają się z wyzwaniami związanymi z przeżyciem na oddziałach intensywnej terapii, istotne jest, aby wyniki wysokiej jakości badań były rzetelnie przyjmowane i utrzymywane w codziennej praktyce klinicznej.

Jak przedstawiono w „Wytycznych praktyki klinicznej w zakresie postępowania w przypadku bólu, pobudzenia i majaczenia (PAD) u dorosłych pacjentów na OIOM”, solidne i rosnące dowody wykazują, że wyniki kliniczne poprawiają się, gdy zintegrowane, międzyprofesjonalne podejście do wentylacji mechanicznej i objawów zarządzanie są stosowane w trakcie choroby krytycznej. Jednym z takich podejść jest pakiet ABCDEF, oparta na dowodach, wieloskładnikowa strategia, która zawiera wiele zaleceń dotyczących PAD. Chociaż wcześniej wykazano, że jest bezpieczny i skuteczny, gdy jest stosowany w rutynowej praktyce OIOM, wstępne dane badaczy pokazują, że ten pakiet nie został jeszcze powszechnie przyjęty. Ból i delirium pozostają niedodiagnozowane, a klinicyści OIOM często nie utrzymują pacjentów na niskim poziomie sedacji, nie stosują protokołowanych metod przerywania wentylacji mechanicznej, nie wyciągają pacjentów z łóżek ani nie akceptują elastycznej obecności rodziny przy łóżku. Istnieje zatem wyraźna potrzeba badań wykorzystujących sprawdzone ramy wdrażania i wyniki w celu oceny strategii poprawy przyjęcia pakietu ABCDEF i usunięcia długotrwałych i potencjalnie szkodliwych praktyk OIOM.

W proponowanym badaniu badacze będą kontynuować trzyletnią współpracę z ICU Liberation Collaborative Towarzystwa Medycyny Krytycznej, krajową siecią poprawy jakości (QI) składającą się z 68 oddziałów intensywnej terapii. Kierując się skonsolidowanymi ramami badań wdrożeniowych, ogólnym celem tego badania T4 jest opracowanie wielopoziomowych strategii wdrożeniowych w celu zwiększenia trwałego przyjęcia pakietu ABCDEF w rutynowej praktyce OIOM. Badacze są szczególnie zainteresowani odkryciem, w jaki sposób różne cechy i strategie wdrażania na poziomie pacjenta, świadczeniodawcy i organizacji wpływają na przyjęcie pakietu ABCDEF. Wykorzystując wielofazowy, sekwencyjny, mieszany projekt, badanie „Determinants of Implementation Success Coordinating Ventilator, Early Ambulation and Rehabilitation Efforts in the OIT (DISCOVER-ICU)” ma trzy konkretne cele:

Cel 1: Oszacowanie wpływu cech na poziomie pacjenta na przyjęcie pakietu ABCDEF. Charakterystykę na poziomie pacjenta definiuje się jako niemodyfikowalne czynniki wykazywane przez krytycznie chorych dorosłych przy przyjęciu na OIOM, które mogą wpływać na przyjęcie pakietu ABCDEF. Istniejące dane dotyczące ≥ 15 000 krytycznie chorych dorosłych, którzy spędzili co najmniej jeden pełny dzień w uczestniczącym oddziale ICU Liberation Collaborative, zostaną wykorzystane do oszacowania skutków: (1) danych demograficznych, (2) wskaźnika masy ciała, (3) przyjęcia diagnozy, ( 4) stopień zaawansowania choroby oraz (5) status pobytu/mobilności przed przyjęciem na przyjęcie pakietu ABCDEF. Hipoteza jest taka, że ​​pakiet ABCDEF będzie mniej prawdopodobny w opiece nad populacjami szczególnie wrażliwymi (np. osoby starsze, otyłe, nieanglojęzyczne).

Cel 2: Zbadanie zróżnicowania na poziomie jednostki w przyjęciu pakietu ABCDEF i związanych z tym cech na poziomie dostawcy i organizacji. Istniejące dane zostaną uzyskane z ankiet przeprowadzonych wśród ponad 5000 interdyscyplinarnych członków zespołów OIOM i 68 szpitali uczestniczących w ICU Liberation Collaborative. Cechy na poziomie świadczeniodawcy są definiowane jako cechy klinicystów OIOM: (1) wiedza i postawy związane z wiązką ABCDEF, (2) poczucie własnej skuteczności oraz (3) postrzeganie środowiska pracy (zarówno ogólny stan zdrowia, jak i stopień pracy zespołowej/współpracy). Charakterystykę na poziomie organizacji definiuje się jako związaną z: (1) strukturą administracyjną, (2) wzorcami zatrudnienia, (3) składem zespołu OIOM oraz (4) wcześniejszym doświadczeniem w QI. Hipoteza jest taka, że ​​przyjęcie pakietu ABCDEF będzie większe na oddziałach intensywnej terapii, gdzie świadczeniodawcy cenią i są lepiej zaznajomieni z zasadami pakietu, wykazują wyższy poziom własnej skuteczności i zgłaszają bardziej pozytywną pracę zespołową. Po drugie, lepsze przyjęcie pakietów nastąpi w organizacjach o większej zdolności absorpcji zmian, większych zasobach i korzystających z międzybranżowych modeli zespołów OIOM.

Cel 3: Określenie, które strategie wdrożeniowe skutkują największą adopcją pakietu ABCDEF. Gromadzenie danych zostanie rozszerzone o ankiety międzyprofesjonalnych zespołów ICU, zmodyfikowany proces Delphi i mapowanie koncepcji w celu lepszego zrozumienia strategii wdrożeniowych, które okażą się najskuteczniejsze dla przyjęcia pakietu ABCDEF. Skoncentrowanie się na jednostkach o wysokiej i niskiej wydajności pakietu ABCDEF pozwoli zespołowi dochodzeniowemu wybrać i dostosować potencjalne strategie wdrażania pakietu ABCDEF w celu spełnienia określonych lokalnych potrzeb kontekstowych.

Dzięki wiedzy specjalistycznej w zakresie rozpowszechniania i wdrażania nauki, biostatystyki, intensywnej opieki i QI, interdyscyplinarny zespół dochodzeniowy jest idealnie przygotowany do prowadzenia tego trzyletniego badania. Wyniki bezpośrednio doprowadzą do opracowania strategii wdrożeniowych, które można dostosować, reagują na potrzeby społeczności i uwzględniają czynniki kulturowe i organizacyjne niezbędne do zwiększenia przyjęcia pakietu ABCDEF. Te strategie wdrożeniowe zostaną następnie przetestowane w przyszłej próbie skuteczności implementacji hybrydowej II z randomizacją klastrową.