Determinanty úspěchu implementace Koordinační ventilátor, časné ambulantní a rehabilitační úsilí (DISCOVER-ICU)

Pacienti s poruchami srdce, plic a krve natolik závažnými, že vyžadují pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP), často trpí vážnými fyzickými, duševními a kognitivními poruchami, které mohou přetrvávat měsíce až roky po propuštění z nemocnice. Tato dlouhodobá poškození se běžně získávají na JIP a jsou často iniciována nebo zhoršována sedací, mechanickou ventilací a rozhodnutími o zvládání symptomů. Bolest, úzkost, delirium a slabost získaná na JIP jsou skutečně spojeny s četnými nepříznivými zdravotními následky, včetně prodloužené mechanické ventilace, posttraumatické stresové poruchy, deprese, funkčního poklesu, nové institucionalizace a těžkého neurokognitivního poškození. Vzhledem k tomu, že miliony dospělých každoročně čelí výzvám přežití na JIP, je zásadní, aby výsledky vysoce kvalitního výzkumu byly spolehlivě přijaty a udržovány v každodenní klinické praxi.

Jak je nastíněno v „Pokynech klinické praxe pro zvládání bolesti, neklidu a deliria (PAD) u dospělých pacientů na JIP“, rozsáhlý a rostoucí soubor důkazů ukazuje, že klinické výsledky se zlepšují, když integrované, meziprofesní přístupy k mechanické ventilaci a symptomům management se používá v průběhu kritického onemocnění. Jedním z takových přístupů je balíček ABCDEF, vícesložková strategie založená na důkazech, která zahrnuje mnoho doporučení PAD. Přestože se dříve ukázalo, že je bezpečný a účinný při použití v běžné praxi na JIP, předběžné údaje výzkumníků ukazují, že tento balíček ještě nebyl široce přijat. Bolest a delirium zůstávají nedostatečně diagnostikovány a lékaři na JIP často nedokážou udržet pacienty na mírné úrovni sedace, nepoužívají protokolovaný přístup k přerušení mechanické ventilace, zvednou pacienty z lůžka nebo neakceptují flexibilní přítomnost rodiny u lůžka. Existuje proto jasná potřeba studií, které využívají ověřené implementační rámce a výsledky k posouzení strategií pro zlepšení přijetí balíčku ABCDEF a odstranění zažitých a potenciálně škodlivých postupů JIP.

V navrhované studii budou vyšetřovatelé pokračovat ve svém tříletém partnerství s ICU Liberation Collaborative společnosti kritické péče, což je národní síť pro zlepšování kvality (QI), kterou tvoří 68 JIP. Celkovým cílem tohoto výzkumu T4, který se řídí konsolidovaným rámcem pro výzkum implementace, je vyvinout víceúrovňové implementační strategie, které posílí udržitelné přijetí balíčku ABCDEF v běžné praxi JIP. Vyšetřovatelé se zvláště zajímají o to, jak různé charakteristiky a implementační strategie na úrovni pacientů, poskytovatelů a organizací ovlivňují přijetí balíčku ABCDEF. Pomocí vícefázového, sekvenčního, smíšeného návrhu má studie „Rozhodující faktory úspěchu implementace koordinačního ventilátoru, časné ambulace a rehabilitačního úsilí na JIP (OBJEVTE-JIP)“ tři konkrétní cíle:

Cíl 1: Odhadnout účinky charakteristik na úrovni pacienta na přijetí balíčku ABCDEF. Charakteristiky na úrovni pacienta jsou definovány jako neovlivnitelné faktory projevované kriticky nemocnými dospělými při příjmu na JIP, které mohou ovlivnit adopci svazku ABCDEF. Stávající údaje o ≥ 15 000 kriticky nemocných dospělých, kteří strávili alespoň jeden celý den v participující jednotce ICU Liberation Collaborative, budou použity k odhadu účinků: (1) demografie, (2) indexu tělesné hmotnosti, (3) přiznání diagnózy, ( 4) závažnost onemocnění a (5) stav pobytu/mobility před přijetím při adopci balíčku ABCDEF. Hypotézou je, že balíček ABCDEF bude méně pravděpodobně přijat do péče o zvláště zranitelné skupiny obyvatel (např. starší dospělí, obézní, neanglicky mluvící).

Cíl 2: Prozkoumat variace na úrovni jednotek v přijetí balíčku ABCDEF a související charakteristiky na úrovni poskytovatelů a organizací. Stávající data budou získána z průzkumů více než 5 000 členů meziprofesního týmu JIP a 68 nemocnic zapojených do ICU Liberation Collaborative. Charakteristiky na úrovni poskytovatele jsou definovány jako klinické lékaře na JIP: (1) znalosti a postoje související se svazkem ABCDEF, (2) sebeúčinnost a (3) vnímání pracovního prostředí (jak celkové zdraví, tak stupeň týmové práce/spolupráce). Charakteristiky na úrovni organizace jsou definovány jako charakteristiky související s: (1) administrativní strukturou, (2) personálními modely, (3) složením týmu JIP a (4) předchozími zkušenostmi s QI. Hypotézou je, že přijetí balíčku ABCDEF bude větší na jednotkách intenzivní péče, kde si poskytovatelé cení a jsou lépe obeznámeni s principy balíčku, vykazují vyšší úrovně sebeúčinnosti a vykazují pozitivnější týmovou práci. Zadruhé, dojde k lepšímu přijetí balíčků v organizacích s větší absorpční kapacitou pro změny, více zdrojů a které používají meziprofesní týmové modely JIP.

Cíl 3: Určit, které implementační strategie vedou k největšímu přijetí balíčku ABCDEF. Sběr dat bude rozšířen pomocí meziprofesních týmových průzkumů JIP, upraveného procesu Delphi a koncepčního mapování, aby bylo dosaženo lepšího pochopení implementačních strategií, které se ukázaly jako nejúčinnější pro přijetí balíčku ABCDEF. Zaměření na jednotky s vysokým a nízkým výkonem balíčku ABCDEF umožní vyšetřovacímu týmu vybrat a přizpůsobit potenciální strategie implementace balíčku ABCDEF tak, aby vyhovovaly konkrétním místním kontextovým potřebám.

Díky odborným znalostem v oblasti diseminační a implementační vědy, biostatistiky, kritické péče a QI je interdisciplinární tým vyšetřovatelů ideálně připraven vést toto tříleté studium. Výsledky přímo povedou k rozvoji implementačních strategií, které jsou adaptabilní, reagují na potřeby komunity a zohledňují kulturní a organizační faktory nezbytné pro zvýšení přijetí balíčku ABCDEF. Tyto implementační strategie budou poté testovány v budoucí klastrové randomizované zkoušce implementace-efektivity hybridního II.