前頸部減圧手術後の隣接部疾患 (ASDafterACDF)

はじめにおよび理論的根拠 神経根障害およびミエロパシーは、とりわけ、頸椎椎間板ヘルニアまたは脊椎症が原因で発生する病状であり、頸椎変性椎間板疾患 (CDDD) としても知られています。 神経根障害は、100.000 あたり約 100 に影響すると推定されています。 男性と 100.000 あたり 60 一般集団の女性。 脊髄症の発生率は、一般集団の 100,000 人あたり 4 人であると推定されています。 CDDD の結果は深刻である可能性があり、作業能力を損なう程度まで患者を無効にする可能性があります。 したがって、それは病気の重大な社会経済的負担につながります。

頸椎神経根障害は、頸椎神経根が神経孔を通って脊柱から出る際に頸部神経根が圧迫されることによって引き起こされます。 患者は、対応する皮膚分節の腕の放散痛、衰弱および/または感覚喪失を呈し、関連する首の痛みを伴う場合と伴わない場合があります。 頸髄症は、脊髄自体の圧迫を引き起こす中心管狭窄によって引き起こされます。 このレベルの中枢神経系への損傷は、両腕と脚の協調、運動、および感覚機能の喪失を引き起こす可能性があります。 CDDD による神経根障害および/または脊髄障害の治療は、非外科的または外科的である場合があります。 神経根障害患者の大部分は、理学療法、ネックカラー、鎮痛薬または抗炎症薬などの非外科的治療オプションによく反応します。 これらの非外科的治療オプションで十分な緩和が得られない場合は、手術を考慮することができます。 報告されている手術率は、8% から 35% の範囲です。 患者が臨床的に進行しない軽度の脊髄症を患っている場合、頻繁なフォローアップを伴う非外科的治療が選択肢となりますが、論争が存在します. 症状の悪化を防ぐために、軽度の脊髄症による外科的治療を提案する人もいます。 手術は、中等度から重度の退行性頸部脊髄症 (DCM) の患者、または急速な臨床的悪化を伴う患者に推奨されます。

神経根障害および／または脊髄障害を治療するために、前部および後部外科技術の両方が使用される。 どちらの術式が優れているかについて明確なコンセンサスは存在しません。 国、センター、外科医に応じて、主に経験に基づいてさまざまなアプローチが使用されます。 圧迫は前側にあることが多いため、癒合を伴う（ACDF）または融合を伴わない（ACD）前頸部椎間板切除術が最も一般的に使用される CDDD の介入です。 代替手段は、コーペクトミーまたはプレーティングを伴う ACDF です。 治験責任医師センターでは、ACDF は、単一レベルまたは複数レベルの CDDD および神経根障害および/または脊髄障害を有するほとんどの患者で選択される手順です。 ACD と ACDF はどちらも短期的な臨床結果が良好です。 ただし、長期的には患者の満足度が低下します。これはおそらく、隣接セグメント疾患 (ASD) が原因である可能性が高いです。 これは、10 年間の追跡調査中に患者の約 25% で発生し、これらの患者の 2/3 以上が追加の手術を必要とします。 ASD は、2 つ以上の椎骨の融合の結果であると考えられており、介入のレベルで可動性が失われています。 隣接するレベルは、可動性を高めることで可動性の低下を補い、椎間板変性のリスクを高めます。 このリスクは、融合によって引き起こされる隣接レベルの生体力学的ストレスによってのみ決定されるわけではありません。 最初の手術による隣接レベルでの解剖学的構造の変化と、隣接する椎間板の自然な経過も役割を果たします。

関節形成術を伴う前方頸椎椎間板切除術 (ACDA) は、手術部位の生理学的運動を維持することによって ASD の発生率を減らすために開発されました。 ACDAは、2レベルCDDDの治療についてACDFに確認されており、2年後にACDFグループと比較してACDAグループの再手術率が大幅に低いことがわかりました（それぞれ3.1％対11.4％）。 7 年後の ACDA と ACDF の再手術率を比較しました。 彼らは、単一レベルのCDDD患者におけるACDAの3.7％対ACDFの13.6％の再手術率を報告しました。 再手術率も、ACDF と比較して 2 レベル ACDA グループで有意に低く、その後の手術率は指標レベルで 4.4% 対 16.2%、隣接レベル手術の率はそれぞれ 4.4% 対 11.3% でした。 2017 年のシステマティック レビューでは、マルチレベル ACDA は少なくとも ACDF と同じくらい安全で効果的であることが証明されており、頸部の動きが維持され、再手術の回数が少なくなる可能性があります。

この研究の目的は、研究集団における神経根障害および/または脊髄障害の ACD(F) 後の ASD のリスクを決定し、これを文献で報告されている率と比較することです。 研究集団での発生は、一般集団での発生と同様であると予想されます。

研究者は、さまざまな前部外科手術後のASDのリスクも調べます。 メッキ、ACD、体切除を伴うACDF。 これらはスタディセンターではあまり一般的ではない手順です。 融合によって誘発される生体力学的ストレスにより、ACDFまたはACD後よりも、プレーティングおよびコーペクトミーを伴うACDF後の方がASDの発生率が高くなることが予想されます。 副次的な結果として、研究者は、隣接セグメント疾患の発生を予測する危険因子を決定することを目指しています。 頸椎の​​老化と変性が役割を果たすと予想されます。 したがって、ベースライン特性が評価され、術前 X 線のケルグレンスコアが決定されます。

方法 3.1 研究デザイン レトロスペクティブ コホート研究は、Zuyderland Medical Center、Heerlen および Maastricht UMC+、Maastricht で実施されます。 過去10年間に前頸部減圧手術を受けた患者が分析されます。 ASD の発生が主要な結果となります。 ベースライン特性を評価して、ASDの予測因子を決定します。 データは電子患者ファイルで評価され、データベースが構築されます。 この調査は、METC の承認から記事の提出までに約 1 年かかると予想されます。

3.2 研究の選択 3.2.1 研究集団と選択 研究集団は、過去 10 年間に Zuyderland MC Heerlen または MUMC+ Maastricht で CDDD による神経根障害および/または脊髄障害のために前頸部減圧術を受けた成人患者で構成されます。 以下の前方外科減圧技術が含まれます。 ACD、ACDF、めっきを伴う ACDF、および体切除。 Zuyderland Medical Center と Maastricht UMC+ のデータ マネージャーは、上記の脳神経外科的介入の DBC/DOT コードを使用して、この期間の電子患者記録の検索を行います。

3.2.2 サンプルサイズ 年間約 100 人の患者がこの研究に参加できるため、推定合計サンプルサイズは約 1000 人の患者になります。 レトロスペクティブコホート研究のため、対象となる患者数が設定されています。 与えられたサンプル サイズと検出力を使用して、この調査で示される可能性のある最小の差を計算できます。 ただし、この研究では、これは関係ありません。 以前の研究に基づいて、仮説に示されているように、10% から 20% の間の発生率が予想されます。

サンプルサイズが 1000 で発生率が 10% の場合、95% 信頼区間 (連続性を含む) は 8.25%-12.07% (幅 3.82%) です。 サンプルサイズが 1000 で発生率が 20% の場合、95% 信頼区間 (連続性を含む) は 17.59-22.64% (幅 5.05%) です。 結論: 発生率 10 ～ 20%、サンプル サイズ 1000 の場合、信頼区間の幅は 3.82 ～ 5.05% になります。 これは小さいと見なすことができ、十分なサンプル サイズを示します。

ASD の発生に影響を与える可能性のあるパラメーターの影響を調べるには、パラメーターごとに 10 個のイベントと 10 個の非イベントが必要です。 サンプルサイズが 1000 で発生率が 10% の場合、100 のイベントがあります。 これは、10 個のパラメーターを分析に含めることができることを意味します。

3.3 データの選択 ベースラインデータは、電子患者ファイル (EPD) から収集されます。 手術の適応症やレベルなどの治療データ、および手術に関連する合併症と関連しない合併症が記録されます。

手術後の臨床転帰を解釈する際には、次の点を考慮する必要があります。 神経根症の場合、良好な臨床転帰は改善を意味します。 悪い結果は、安定化または悪化です。 脊髄症の場合、良い転帰は安定化 (または場合によっては改善) であり、悪化のみが悪い転帰と見なされます。 ベースラインおよび治療データを収集して、ASD 発症のリスクに起因するかどうかを評価します。

ベースラインデータ

• 年齢（歳）
• 性別男性女性）
• 体格指数 (BMI) (kg/m2)
• 喫煙 (はい/いいえ)
• 症状の術前期間 (週)
• 適応症（脊髄症・神経根症・両方）
• CDDDのレベル（C3-C4、C4-C5、C5-C6、C6-C7、C7-Th1）
• 鎮痛剤の術後使用 (はい/いいえ)
• ケルグレンのスコア (0-4)

治療データ

• 介入（ACDF/ACDF with plateation/ACD/corpectomy）
• 手術のレベル (C3-C4、C4-C5、C5-C6、C6-C7、C7-Th1)
• シングルまたはマルチレベル (1 レベル/2 レベル/2 レベル以上)
• フォローアップ期間（月）

結果パラメータ

• 神経根症（良い/悪い）
• ミエロパシー（良い/悪い）
• ASDの再手術（はい/いいえ）
• 新しい症状 (はい/いいえ、神経根障害/脊髄障害/両方、レベル)

合併症

• 手術関連（なし・治療失敗・死亡）
• その他（死亡）

3.4 データ分析 統計分析は、IBM SPSS 統計 25 を使用して実行されます。 要約統計量は、人口統計学的変数、治療変数、結果変数について計算されます。 連続変数には T 検定が使用されます。 X2 検定は、カテゴリ変数に使用されます。 ANOVA分析は、2つ以上のグループの場合に使用されます。 分析は両面になります。 < 0.05 の P 値は有意差と見なされます。

記述統計を使用して、研究集団におけるASDの発生率を評価します。

結果パラメータに関して、ロジスティック回帰分析が実行されます。 ASDの危険因子を経時的に評価するために、生存分析が行われます。

3.5 データ管理 得られた患者データを使用してコード化された Excel ファイルが作成されます。 コードのキーは、MUMC+ に個別かつ安全に保存されます。 情報と結果は SPSS に保存され、患者番号のみが記載されます。 名前や生年月日などの個人情報は、このファイルから除外されます。 データと結果は、パスワードで保護されたコンピューターと、病院によって保護されたハード ドライブに保存されます。 ファイルは、研究に関与した研究者のみが利用できます (Dr. A. Smeets、Drs. V. Schuermans and Drs. N. Wijsen）、退院しません。 個人データの取り扱いは、オランダの個人データ保護法 (Wbp) に準拠します。

データは関連するセンターに 15 年間保管されます。

倫理的考慮事項 研究プロトコルは Medisch Ethische Toetsings Commissie van Zuyderland en Zuyd Hogeschool Zuderland に提出されます。人間を対象とする医学研究法は、上記の研究には適用されません (niet WMO-plichtig onderzoek)。

「geen bezwaarregeling」; インフォームド コンセントを求めるために推定 800 人の患者に連絡するという不可能な作業負荷が見られる場合に適用されます。 さらに、これらの患者の多くは、連絡先情報を変更したか、死亡した可能性があります。 すべてのデータが匿名化されているため、患者とその生活に悪影響が及ぶことはありません。 患者が連絡を受けると、研究に参加する意思があるかどうか、また以前の脳神経外科治療について 1 つの質問に答えるように求められます。 この質問は、患者にとって負担になるとは考えられていません。 さらに、この研究はこれらの患者のデータなしでは実施できず、結果は社会的に重要です。 したがって、書面によるインフォームド コンセントを取得せずに研究を進めることは合理的です。 この研究で得られた結果は、さまざまな手術手技後の ASD のリスクに関する重要な洞察を提供します。 これは、将来の患者の再手術や入院を防ぐ可能性のある他の一次治療技術につながる可能性があります. 患者のデータを使用する前に、研究への参加に異議がないか記録を確認します。 すべてのデータは匿名化されます。 患者と治療関係にある脳神経外科医またはレジデント脳神経外科は、別のセンターでの再手術を依頼するために電話で連絡します。 患者は、1 回の電話に応答するだけで済むため、この研究によって負担がかかることはありません。 患者は、参加に対する払い戻しを受けることはありません。