Aangrenzende segmentziekte na anterieure cervicale decompressiechirurgie (ASDafterACDF)

INLEIDING EN RATIONALE Radiculopathie en myelopathie zijn pathologieën die onder andere optreden als gevolg van cervicale hernia of spondylose, ook bekend als cervicale degeneratieve schijfziekte (CDDD). Radiculopathie treft naar schatting ongeveer 100 per 100.000 mannen en 60 per 100.000 vrouwen in de algemene bevolking. De incidentie van myelopathie wordt geschat op 4 per 100.000 in de algemene bevolking. De gevolgen van CDDD kunnen ernstig zijn en kunnen patiënten zodanig invalideren dat het werkvermogen wordt aangetast. Daarom leidt het tot een aanzienlijke sociaal-economische ziektelast.

Cervicale radiculopathie wordt veroorzaakt door compressie van de cervicale zenuwwortels wanneer ze de wervelkolom verlaten via de neuroforamina. Patiënten presenteren zich met uitstralende pijn in de arm in het overeenkomstige dermatoom, zwakte en/of gevoelsverlies, met of zonder geassocieerde nekpijn. Cervicale myelopathie wordt veroorzaakt door een stenose van het centrale kanaal, die compressie van het ruggenmerg zelf veroorzaakt. Schade aan het centrale zenuwstelsel op dit niveau kan verlies van coördinatie, motorische en sensorische functie van zowel armen als benen veroorzaken. Behandeling voor radiculopathie en/of myelopathie als gevolg van CDDD kan niet-chirurgisch of chirurgisch zijn. De meerderheid van de patiënten met radiculopathie reageert goed op niet-chirurgische behandelingsopties, zoals fysiotherapie, een halsband, pijnstillende of ontstekingsremmende medicatie. Chirurgie kan worden overwogen in gevallen van onvoldoende verlichting met deze niet-chirurgische behandelingsopties. De gerapporteerde operatiepercentages variëren van 8% tot 35%. Wanneer patiënten milde myelopathie hebben, die klinisch niet vordert, is een niet-chirurgische behandeling met frequente follow-up een optie, maar er bestaat controverse. Anderen stellen een chirurgische behandeling met milde myelopathie voor om verslechtering van de symptomen te voorkomen. Chirurgie wordt aanbevolen bij patiënten met matige en ernstige degeneratieve cervicale myelopathie (DCM) of met snelle klinische achteruitgang.

Zowel anterieure als posterieure chirurgische technieken worden gebruikt om radiculopathie en/of myelopathie te behandelen. Er bestaat geen duidelijke consensus over welke anterieure techniek superieur is. Afhankelijk van het land, het centrum en de chirurg worden verschillende benaderingen gebruikt, meestal gebaseerd op ervaring. Anterior cervicale discectomie met (ACDF) of zonder fusie (ACD) zijn de meest gebruikte interventies voor CDDD, aangezien de compressie zich vaak aan de anterieure zijde bevindt. Alternatieven zijn corpectomie of ACDF met beplating. In het onderzoekscentrum is ACDF de voorkeursprocedure bij de meeste patiënten met single- of multilevel CDDD en radiculopathie en/of myelopathie. ACD en ACDF hebben beide goede klinische resultaten op korte termijn. Echter, op de lange termijn daalt de patiënttevredenheid, wat waarschijnlijk voor een groot deel te wijten is aan aangrenzende segmentziekte (ASS). Dit komt voor bij ongeveer 25% van de patiënten gedurende 10 jaar follow-up en meer dan 2/3 van deze patiënten heeft een aanvullende operatie nodig. Aangenomen wordt dat ASS een gevolg is van een samensmelting van twee of meer wervels, waardoor de mobiliteit op het niveau van de ingreep wordt geëlimineerd. Aangrenzende niveaus compenseren deze verminderde mobiliteit door hun mobiliteit te vergroten en zo hun risico op schijfdegeneratie te vergroten. Dit risico wordt niet alleen bepaald door de biomechanische belasting op het aangrenzende niveau door fusie. Veranderingen in de anatomie op het aangrenzende niveau met de eerste operatie en het natuurlijke verloop van de aangrenzende schijf spelen ook een rol.

Anterior cervicale discectomie met artroplastiek (ACDA) is ontwikkeld in een poging om de incidentie van ASS te verminderen door fysiologische beweging in het geopereerde segment te behouden. ACDA is bevestigd aan ACDF voor de behandeling van CDDD met twee niveaus. Na twee jaar werd in de ACDA-groep een significant lager aantal heroperaties gevonden dan in de ACDF-groep (respectievelijk 3,1% versus 11,4%). Heroperatiepercentages voor ACDA en ACDF na 7 jaar werden vergeleken. Ze rapporteerden heroperatiepercentages van 3,7% voor ACDA versus 13,6% voor ACDF bij single-level CDDD-patiënten. Het percentage heroperaties was ook significant lager in de ACDA-groep met twee niveaus in vergelijking met ACDF, met percentages van vervolgoperaties op indexniveau van respectievelijk 4,4% versus 16,2% en percentages van aangrenzende niveau-operaties van 4,4% versus 11,3%. In een systematische review uit 2017 werd ACDA op meerdere niveaus bewezen minstens zo veilig en effectief als ACDF, met behoud van cervicale beweging en mogelijk met minder verwachte heroperaties.

Het doel van deze studie is om het risico van ASS na ACD(F) voor radiculopathie en/of myelopathie in de onderzoekspopulatie te bepalen, en dit te vergelijken met de in de literatuur gerapporteerde percentages. De verwachting is dat het voorkomen in de onderzoekspopulatie vergelijkbaar is met het voorkomen in de algemene populatie.

De onderzoekers zullen ook kijken naar het risico op ASS na verschillende anterieure chirurgische technieken, b.v. ACDF met beplating, ACD, corpectomie. Dit zijn minder gebruikelijke procedures in het studiecentrum. Vanwege de biomechanische stress veroorzaakt door fusie, worden hogere percentages van ASS verwacht na ACDF met uitplaten en corpectomie dan na ACDF of ACD. Als secundair resultaat trachten de onderzoekers risicofactoren te bepalen die het optreden van ziekte van het aangrenzende segment voorspellen. Leeftijd en degeneratie van de cervicale wervelkolom zullen naar verwachting een rol spelen. Daarom zullen basiskenmerken worden beoordeeld en zal de Kellgren-score op preoperatieve röntgenfoto's worden bepaald.

METHODEN 3.1 Onderzoeksopzet Een retrospectieve cohortstudie wordt uitgevoerd in het Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen en Maastricht UMC+, Maastricht. Patiënten die in de afgelopen 10 jaar anterieure cervicale decompressiechirurgie hebben ondergaan, zullen worden geanalyseerd. Het optreden van ASS zal de primaire uitkomst zijn. Baseline-kenmerken zullen worden beoordeeld om voorspellende factoren voor ASS te bepalen. In het elektronisch patiëntendossier worden gegevens beoordeeld en wordt een database aangelegd. Dit onderzoek zal naar verwachting ongeveer een jaar duren vanaf de METC-goedkeuring tot het indienen van het artikel.

3.2 Onderzoeksselectie 3.2.1 Onderzoekspopulatie en selectie De onderzoekspopulatie bestaat uit volwassen patiënten die in de afgelopen 10 jaar anterieure cervicale decompressie hebben ondergaan voor radiculopathie en/of myelopathie ten gevolge van CDDD in het Zuyderland MC Heerlen of MUMC+ Maastricht. De volgende anterieure chirurgische decompressietechnieken komen aan bod; ACD, ACDF, ACDF met beplating en corpectomie. De databeheerder van Zuyderland Medisch Centrum en Maastricht UMC+ zal in deze periode het elektronisch patiëntendossier doorzoeken aan de hand van DBC/DOT-codes voor bovengenoemde neurochirurgische ingrepen.

3.2.2 Steekproefomvang Er zullen ongeveer 100 patiënten per jaar zijn die in het onderzoek kunnen worden opgenomen, wat een geschatte totale steekproefomvang van ongeveer 1000 patiënten oplevert. Aangezien dit een retrospectieve cohortstudie is, is het aantal patiënten dat geïncludeerd kan worden vastgesteld. Met de gegeven steekproefomvang en -vermogen zou het kleinst mogelijke verschil dat dit onderzoek kan laten zien, kunnen worden berekend. In dit onderzoek is dit echter niet relevant. Op basis van eerdere studies, zoals blijkt uit de hypothese, wordt een incidentie tussen 10% en 20% verwacht.

Bij een steekproefomvang van 1000 en een incidentie van 10% is het 95% betrouwbaarheidsinterval (inclusief continuïteit) 8,25%-12,07% (breedte 3,82%). Bij een steekproefomvang van 1000 en een incidentie van 20% is het 95% betrouwbaarheidsinterval (inclusief continuïteit) 17,59-22,64% (breedte 5,05%). Concluderend: bij een incidentie van 10-20% en een steekproefomvang van 1000 zal de breedte van de betrouwbaarheidsintervallen 3,82-5,05% zijn. Dit kan als klein worden beschouwd, wat duidt op een voldoende steekproefomvang.

Om het effect te onderzoeken van parameters die van invloed kunnen zijn op het ontstaan ​​van ASS zijn per parameter 10 events en 10 non-events nodig. Als de incidentie 10% zou zijn met een steekproefomvang van 1000, zijn er 100 gebeurtenissen. Dit betekent dat er 10 parameters kunnen worden meegenomen in de analyse.

3.3 Gegevensselectie Baselinegegevens worden verzameld uit het elektronisch patiëntendossier (EPD). Behandelgegevens zoals de indicatie en het niveau van de operatie worden gedocumenteerd, evenals complicaties die al dan niet verband houden met de operatie.

Bij het interpreteren van de klinische uitkomst na de operatie moet met het volgende rekening worden gehouden. Voor radiculopathie betekent een goed klinisch resultaat verbetering. Een slecht resultaat is stabilisatie of achteruitgang. Voor myelopathie is een goede uitkomst stabilisatie (of in sommige gevallen verbetering) en alleen verslechtering wordt als een slechte uitkomst beschouwd. Baseline- en behandelingsgegevens zullen worden verzameld om te evalueren of ze bijdragen aan het risico op het ontwikkelen van ASS.

Basisgegevens

• Leeftijd (jaar)
• Geslacht Man Vrouw)
• Lichaamsmassa-index (BMI) (kg/m2)
• Roken (ja/nee)
• Preoperatieve duur van de symptomen (weken)
• Indicatie (myelopathie/radiculopathie/beide)
• Niveau van CDDD (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Postoperatief gebruik van pijnmedicatie (ja/nee)
• Kellgrens score (0-4)

Behandeling gegevens

• Interventie (ACDF/ACDF met plating/ACD/corpectomie)
• Niveau van chirurgie (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Single of multilevel (1-level/2-level/meer dan 2 levels)
• Follow-up duur (maanden)

Uitkomst parameters

• Radiculopathie (goed/slecht)
• Myelopathie (goed/slecht)
• Heroperatie voor ASS (ja/nee)
• Nieuwe symptomen (ja/nee, radiculopathie/myelopathie/beide, niveau)

complicaties

• Gerelateerd aan chirurgie (geen/mislukte behandeling/overlijden)
• anders (overlijden)

3.4 Data-analyse Statistische analyses worden uitgevoerd met behulp van IBM SPSS statistics 25. Samenvattende statistieken worden berekend voor demografische, behandelings- en uitkomstvariabelen. T-toetsen worden gebruikt voor continue variabelen. X2-tests worden gebruikt voor categorische variabelen. Bij meer dan twee groepen worden ANOVA-analyses gebruikt. Analyses zullen tweezijdig zijn. P-waarden van < 0,05 worden als significante verschillen beschouwd.

Beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt om de incidentie van ASS in de onderzoekspopulatie te beoordelen.

Er zal een logistische regressieanalyse worden uitgevoerd met betrekking tot de uitkomstparameters. Er zal een overlevingsanalyse worden uitgevoerd om de risicofactoren voor ASS in de loop van de tijd te evalueren.

3.5 Gegevensbeheer Er wordt een gecodeerd Excel-bestand aangemaakt met verkregen patiëntgegevens. De sleutel van de code wordt apart en veilig opgeborgen in het MUMC+. Informatie en resultaten worden opgeslagen in SPSS waar alleen patiëntnummers worden vermeld. Namen en andere persoonlijke gegevens, zoals geboortedatum, worden uit dit bestand weggelaten. Gegevens en resultaten worden opgeslagen op met een wachtwoord beveiligde computers en een door het ziekenhuis beveiligde harde schijf. De dossiers zijn alleen beschikbaar voor de bij het onderzoek betrokken onderzoekers (Dr. A. Smeets, Drs. V. Schuermans en Drs. N. Wijsen) en zal het ziekenhuis niet verlaten. Bij de omgang met persoonsgegevens wordt voldaan aan de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp).

Gegevens worden 15 jaar bewaard in het betreffende centrum.

ETHISCHE OVERWEGINGEN Het onderzoeksprotocol wordt voorgelegd aan de Medisch Ethische Toetsings Commissie van Zuyderland en Zuyd Hogeschool Zuderland Op bovengenoemd onderzoek is de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen niet van toepassing (niet WMO-plichtig onderzoek).

De 'geen bezwaarregeling' is van toepassing gezien de onmogelijke werklast van het contacteren van naar schatting 800 patiënten om geïnformeerde toestemming te vragen. Bovendien kan een groot deel van deze patiënten hun contactgegevens hebben gewijzigd of zijn overleden. De patiënten en hun leven zullen niet negatief worden beïnvloed aangezien alle gegevens geanonimiseerd zijn. Wanneer patiënten worden gecontacteerd, wordt hen gevraagd of ze bereid zijn deel te nemen aan het onderzoek en één vraag over hun eerdere neurochirurgische behandeling te beantwoorden. Deze vraag wordt niet als belastend voor de patiënten beschouwd. Bovendien kan dit onderzoek niet worden uitgevoerd zonder de gegevens van deze patiënten en zijn de resultaten van openbaar belang. Daarom is het redelijk om door te gaan met het onderzoek zonder schriftelijke geïnformeerde toestemming te verkrijgen. De resultaten verkregen in deze studie zullen belangrijke inzichten geven in het risico op ASS na verschillende chirurgische technieken. Dit zou kunnen leiden tot andere primaire behandeltechnieken, die heroperaties en ziekenhuisopnames voor toekomstige patiënten zouden kunnen voorkomen. Voor gebruik van patiëntgegevens wordt de administratie gecontroleerd op bezwaar tegen deelname aan onderzoek. Alle gegevens worden geanonimiseerd. Een neurochirurg of huisarts in een behandelrelatie met de patiënt neemt telefonisch contact met hen op om te vragen om een ​​heroperatie in een ander centrum. Patiënten worden niet belast door dit onderzoek, omdat ze maar één telefoontje hoeven te beantwoorden. Patiënten krijgen geen vergoeding voor deelname.