Angrenzende Segmenterkrankung nach anteriorer zervikaler Dekompressionsoperation (ASDafterACDF)

EINFÜHRUNG UND BEGRÜNDUNG Radikulopathie und Myelopathie sind Pathologien, die unter anderem aufgrund von zervikalem Bandscheibenvorfall oder Spondylose, auch bekannt als zervikale degenerative Bandscheibenerkrankung (CDDD), auftreten. Schätzungsweise 100 von 100.000 sind von Radikulopathie betroffen Männer und 60 pro 100.000 Frauen in der Allgemeinbevölkerung. Die Inzidenz der Myelopathie wird auf 4 pro 100.000 in der Allgemeinbevölkerung geschätzt. Die Folgen von CDDD können schwerwiegend sein und Patienten in einem Ausmaß behindern, dass die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt wird. Daher führt dies zu einer erheblichen sozioökonomischen Krankheitslast.

Zervikale Radikulopathie wird durch Kompression der zervikalen Nervenwurzeln verursacht, wenn sie die Wirbelsäule durch die Neuroforamina verlassen. Die Patienten stellen sich mit ausstrahlenden Schmerzen im Arm im entsprechenden Dermatom, Schwäche und/oder Sensibilitätsverlust mit oder ohne damit verbundene Nackenschmerzen vor. Zervikale Myelopathie wird durch eine zentrale Kanalstenose verursacht, die eine Kompression des Rückenmarks selbst verursacht. Eine Schädigung des Zentralnervensystems auf dieser Ebene kann zu einem Verlust der Koordination, Motorik und Sensorik von Armen und Beinen führen. Die Behandlung von Radikulopathie und/oder Myelopathie aufgrund von CDDD kann nicht-operativ oder chirurgisch sein. Die Mehrheit der Patienten mit Radikulopathie spricht gut auf nicht-chirurgische Behandlungsoptionen an, wie z. B. physikalische Therapie, ein Halsband, analgetische oder entzündungshemmende Medikamente. Bei unzureichender Linderung dieser nicht-chirurgischen Behandlungsoptionen kann eine Operation in Betracht gezogen werden. Die berichteten Operationsraten reichen von 8 % bis 35 %. Wenn Patienten eine leichte Myelopathie haben, die klinisch nicht fortschreitet, ist eine nicht-chirurgische Behandlung mit häufiger Nachsorge eine Option, es gibt jedoch Kontroversen. Andere schlagen eine chirurgische Behandlung mit leichter Myelopathie vor, um eine Verschlechterung der Symptome zu verhindern. Eine Operation wird bei Patienten mit mittelschwerer und schwerer degenerativer zervikaler Myelopathie (DCM) oder mit rascher klinischer Verschlechterung empfohlen.

Sowohl vordere als auch hintere chirurgische Techniken werden zur Behandlung von Radikulopathie und/oder Myelopathie verwendet. Es besteht kein klarer Konsens darüber, welche anteriore Technik überlegen ist. Je nach Land, Zentrum und Operateur werden unterschiedliche Ansätze verfolgt, meist basierend auf Erfahrungswerten. Anteriore zervikale Diskektomie mit (ACDF) oder ohne Fusion (ACD) sind die am häufigsten verwendeten Eingriffe bei CDDD, da die Kompression oft auf der anterioren Seite liegt. Alternativen sind Korpektomie oder ACDF mit Verplattung. Im Prüfzentrum ist ACDF das Verfahren der Wahl bei den meisten Patienten mit ein- oder mehrstufiger CDDD und Radikulopathie und/oder Myelopathie. ACD und ACDF haben beide gute kurzfristige klinische Ergebnisse. Langfristig sinkt jedoch die Patientenzufriedenheit, was wahrscheinlich zu einem großen Teil auf die Erkrankung benachbarter Segmente (ASD) zurückzuführen ist. Dies tritt bei etwa 25 % der Patienten während der Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren auf, und über 2/3 dieser Patienten benötigen eine zusätzliche Operation. Es wird angenommen, dass ASD eine Folge der Fusion von zwei oder mehr Wirbeln ist, die die Beweglichkeit auf der Ebene des Eingriffs eliminiert. Benachbarte Ebenen kompensieren diese reduzierte Mobilität, indem sie ihre Mobilität erhöhen und damit ihr Risiko für eine Bandscheibendegeneration erhöhen. Dieses Risiko wird nicht nur durch die biomechanische Belastung der angrenzenden Ebene durch die Fusion bestimmt. Auch anatomische Veränderungen der angrenzenden Ebene mit der initialen Operation und der natürliche Verlauf der angrenzenden Bandscheibe spielen eine Rolle.

Die anteriore zervikale Diskektomie mit Arthroplastik (ACDA) wurde entwickelt, um das Auftreten von ASS zu reduzieren, indem die physiologische Bewegung im operierten Segment erhalten bleibt. ACDA wurde ACDF für die Behandlung von CDDD auf zwei Ebenen bestätigt, eine signifikant niedrigere Reoperationsrate in der ACDA-Gruppe im Vergleich zur ACDF-Gruppe wurde nach zwei Jahren festgestellt (3,1 % gegenüber 11,4 %). Die Reoperationsraten für ACDA und ACDF nach 7 Jahren wurden verglichen. Sie berichteten von Reoperationsraten von 3,7 % für ACDA gegenüber 13,6 % für ACDF bei CDDD-Patienten mit einem Level. Die Reoperationsrate war in der ACDA-Gruppe mit zwei Ebenen ebenfalls signifikant niedriger als in der ACDF-Gruppe, mit Raten für nachfolgende Operationen auf Indexebene von 4,4 % gegenüber 16,2 % und Raten für Operationen auf benachbarter Ebene von 4,4 % gegenüber 11,3 %. In einer systematischen Überprüfung aus dem Jahr 2017 hat sich Multilevel-ACDA als mindestens so sicher und wirksam wie ACDF erwiesen, bei Erhalt der zervikalen Bewegung und möglicherweise mit weniger zu erwartenden Reoperationen.

Das Ziel dieser Studie ist es, das ASD-Risiko nach ACD(F) für Radikulopathie und/oder Myelopathie in der Studienpopulation zu bestimmen und dieses mit den in der Literatur berichteten Raten zu vergleichen. Es wird erwartet, dass das Vorkommen in der Studienpopulation ähnlich dem Vorkommen in der Allgemeinbevölkerung ist.

Die Prüfärzte werden auch das ASS-Risiko nach verschiedenen anterioren Operationstechniken untersuchen, z. ACDF mit Verplattung, ACD, Korpektomie. Dies sind im Studienzentrum weniger verbreitete Verfahren. Aufgrund der durch die Fusion induzierten biomechanischen Belastung sind nach ACDF mit Verplattung und Korpektomie höhere ASD-Raten zu erwarten als nach ACDF oder ACD. Als sekundäres Ergebnis zielen die Forscher darauf ab, Risikofaktoren zu bestimmen, die das Auftreten einer Erkrankung benachbarter Segmente vorhersagen. Alter und Degeneration der Halswirbelsäule dürften eine Rolle spielen. Daher werden die Ausgangscharakteristika bewertet und der Kellgren-Score auf präoperativen Röntgenaufnahmen bestimmt.

METHODEN 3.1 Studiendesign Eine retrospektive Kohortenstudie wird im Zuyderland Medical Center, Heerlen und Maastricht UMC+, Maastricht durchgeführt. Patienten, die sich in den letzten 10 Jahren einer anterioren zervikalen Dekompressionsoperation unterzogen haben, werden analysiert. Das Auftreten von ASD wird das primäre Ergebnis sein. Grundlinienmerkmale werden bewertet, um prädiktive Faktoren für ASD zu bestimmen. In der elektronischen Patientenakte werden Daten ausgewertet und eine Datenbank aufgebaut. Diese Studie wird voraussichtlich etwa ein Jahr von der METC-Zulassung bis zur Einreichung des Artikels dauern.

3.2 Studienauswahl 3.2.1 Studienpopulation und Auswahl Die Studienpopulation besteht aus erwachsenen Patienten, die sich in den letzten 10 Jahren einer anterioren zervikalen Dekompression wegen Radikulopathie und/oder Myelopathie aufgrund von CDDD im Zuyderland MC Heerlen oder MUMC+ Maastricht unterzogen haben. Die folgenden anterioren chirurgischen Dekompressionstechniken werden eingeschlossen; ACD, ACDF, ACDF mit Verplattung und Korpektomie. Der Datenmanager des Zuyderland Medical Center und Maastricht UMC+ wird in diesem Zeitraum eine Suche in den elektronischen Patientenakten unter Verwendung von DBC/DOT-Codes für die oben genannten neurochirurgischen Eingriffe durchführen.

3.2.2 Stichprobenumfang Pro Jahr können etwa 100 Patienten in die Studie aufgenommen werden, was eine geschätzte Gesamtstichprobengröße von etwa 1000 Patienten ergibt. Da es sich um eine retrospektive Kohortenstudie handelt, ist die Anzahl der eingeschlossenen Patienten festgelegt. Mit der gegebenen Stichprobengröße und Power könnte die kleinstmögliche Differenz, die diese Studie zeigen kann, berechnet werden. In dieser Studie ist dies jedoch nicht relevant. Basierend auf früheren Studien wird, wie in der Hypothese gezeigt, eine Inzidenz zwischen 10 % und 20 % erwartet.

Bei einer Stichprobengröße von 1000 und einer Inzidenz von 10 % beträgt das 95 %-Konfidenzintervall (einschließlich Kontinuität) 8,25 %-12,07 % (Breite 3,82 %). Bei einer Stichprobengröße von 1000 und einer Inzidenz von 20 % beträgt das 95 %-Konfidenzintervall (einschließlich Kontinuität) 17,59–22,64 % (Breite 5,05 %). Fazit: Bei einer Inzidenz von 10-20% und einer Stichprobengröße von 1000 beträgt die Breite der Konfidenzintervalle 3,82-5,05%. Dies kann als klein angesehen werden, was auf eine ausreichende Stichprobengröße hinweist.

Um die Auswirkung von Parametern zu untersuchen, die einen Einfluss auf das Auftreten von ASD haben können, werden 10 Ereignisse und 10 Nicht-Ereignisse pro Parameter benötigt. Wenn die Inzidenz 10 % bei einer Stichprobengröße von 1000 beträgt, gibt es 100 Ereignisse. Somit können 10 Parameter in die Analyse einbezogen werden.

3.3 Datenauswahl Ausgangsdaten werden aus der elektronischen Patientenakte (EPD) erhoben. Behandlungsdaten wie Indikation und Ausmaß der Operation werden ebenso dokumentiert wie die mit der Operation verbundenen und nicht mit der Operation zusammenhängenden Komplikationen.

Bei der Interpretation des klinischen Ergebnisses nach der Operation muss Folgendes berücksichtigt werden. Bei Radikulopathie bedeutet ein gutes klinisches Ergebnis eine Verbesserung. Ein schlechtes Ergebnis ist entweder eine Stabilisierung oder eine Verschlechterung. Bei Myelopathie ist eine Stabilisierung (oder in einigen Fällen eine Verbesserung) ein gutes Ergebnis, und nur eine Verschlechterung wird als schlechtes Ergebnis angesehen. Baseline- und Behandlungsdaten werden gesammelt, um zu bewerten, ob sie auf das Risiko für die Entwicklung von ASS zurückzuführen sind.

Basisdaten

• Alter Jahre)
• Geschlecht Männlich Weiblich)
• Body-Mass-Index (BMI) (kg/m2)
• Rauchen (ja/nein)
• Präoperative Dauer der Symptome (Wochen)
• Indikation (Myelopathie/Radikulopathie/beides)
• CDDD-Level (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Postoperative Einnahme von Schmerzmitteln (ja/nein)
• Kellgrens Ergebnis (0-4)

Behandlungsdaten

• Intervention (ACDF/ACDF mit Verplattung/ACD/Corpektomie)
• Operationsebene (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Ein- oder mehrstufig (1-stufig/2-stufig/mehr als 2-stufig)
• Nachbeobachtungsdauer (Monate)

Ergebnisparameter

• Radikulopathie (gut/schlecht)
• Myelopathie (gut/schlecht)
• Reoperation bei ASD (ja/nein)
• Neue Symptome (ja/nein, Radikulopathie/Myelopathie/beides, Stufe)

Komplikationen

• Im Zusammenhang mit einer Operation (keine/Versagen der Behandlung/Tod)
• Andere (Tod)

3.4 Datenanalyse Statistische Analysen werden mit IBM SPSS Statistics 25 durchgeführt. Zusammenfassende Statistiken werden für demografische, Behandlungs- und Ergebnisvariablen berechnet. T-Tests werden für kontinuierliche Variablen verwendet. X2-Tests werden für kategoriale Variablen verwendet. Bei mehr als zwei Gruppen werden ANOVA-Analysen verwendet. Die Analysen werden zweiseitig sein. P-Werte von < 0,05 werden als signifikante Unterschiede angesehen.

Beschreibende Statistiken werden verwendet, um die Inzidenz von ASD in der Studienpopulation zu bewerten.

Hinsichtlich der Ergebnisparameter wird eine logistische Regressionsanalyse durchgeführt. Eine Überlebensanalyse wird durchgeführt, um die Risikofaktoren für ASD im Laufe der Zeit zu bewerten.

3.5 Datenverwaltung Mit den erhaltenen Patientendaten wird eine verschlüsselte Excel-Datei erstellt. Der Schlüssel zum Code wird separat und sicher im MUMC+ gespeichert. Informationen und Ergebnisse werden in SPSS gespeichert, wobei nur Patientennummern genannt werden. Namen und andere persönliche Informationen, wie z. B. das Geburtsdatum, werden in dieser Datei nicht gespeichert. Daten und Ergebnisse werden auf passwortgeschützten Computern und einer vom Krankenhaus gesicherten Festplatte gespeichert. Die Akten sind nur für die an der Studie beteiligten Prüfärzte (Dr. A. Smeets, Drs. V. Schuermans und Drs. N. Wijsen) und wird das Krankenhaus nicht verlassen. Der Umgang mit personenbezogenen Daten erfolgt gemäß dem niederländischen Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten (Wbp).

Die Daten werden 15 Jahre in der betreffenden Stelle gespeichert.

ETHISCHE ÜBERLEGUNGEN Das Studienprotokoll wird bei der Medisch Ethischen Toetsings Commissie van Zuyderland en Zuyd Hogeschool Zuderland eingereicht. Das Gesetz über die medizinische Forschung am Menschen gilt nicht für die oben genannte Studie (niet WMO-plichtig onderzoek).

Das „geen bezwaarregeling“ ist anwendbar angesichts der unmöglichen Arbeitsbelastung, schätzungsweise 800 Patienten zu kontaktieren, um eine Einverständniserklärung nach Aufklärung einzuholen. Darüber hinaus könnte eine große Anzahl dieser Patienten ihre Kontaktinformationen geändert haben oder verstorben sein. Die Patienten und ihr Leben werden nicht negativ beeinflusst, da alle Daten anonymisiert sind. Wenn Patienten kontaktiert werden, werden sie gefragt, ob sie bereit sind, an der Studie teilzunehmen, und eine Frage zu ihrer bisherigen neurochirurgischen Behandlung zu beantworten. Diese Frage wird für die Patienten nicht als belastend empfunden. Darüber hinaus kann diese Studie ohne die Daten dieser Patienten nicht durchgeführt werden und die Ergebnisse sind von öffentlicher Bedeutung. Daher ist es vernünftig, mit der Studie fortzufahren, ohne eine schriftliche Einverständniserklärung einzuholen. Die in dieser Studie erzielten Ergebnisse werden wichtige Einblicke in das ASD-Risiko nach verschiedenen chirurgischen Techniken geben. Dies könnte zu anderen primären Behandlungstechniken führen, die Reoperationen und Krankenhauseinweisungen für zukünftige Patienten verhindern könnten. Vor der Verwendung von Patientendaten werden die Aufzeichnungen auf Einwände gegen die Teilnahme an der Forschung überprüft. Alle Daten werden anonymisiert. Ein Neurochirurg oder niedergelassener Neurochirurg mit einer Behandlungsbeziehung zum Patienten wird sich telefonisch mit ihm in Verbindung setzen, um eine erneute Operation in einem anderen Zentrum zu beantragen. Die Patienten werden durch diese Studie nicht belastet, da sie nur auf einen Anruf antworten müssen. Patienten erhalten keine Kostenerstattung für die Teilnahme.