Tilstøtende segmentsykdom etter fremre cervikal dekompresjonskirurgi (ASDafterACDF)

INNLEDNING OG BEGRUNDELSE Radikulopati og myelopati er patologier som blant annet oppstår på grunn av cervical disc herniation eller spondylose, også kjent som cervical degenerative disc disease (CDDD). Radikulopati har blitt anslått å påvirke rundt 100 per 100.000 menn og 60 per 100.000 kvinner i den generelle befolkningen. Forekomsten av myelopati er estimert til å være 4 per 100 000 i den generelle befolkningen. Konsekvensene av CDDD kan være alvorlige og kan invalidisere pasienter i en grad at det svekker arbeidsevnen. Derfor fører det til en betydelig sosioøkonomisk sykdomsbyrde.

Cervikal radikulopati er forårsaket av kompresjon av de cervikale nerverøttene når de kommer ut av ryggvirvelsøylen gjennom neuroforamina. Pasienter har utstrålende smerte i armen i det tilsvarende dermatomet, svakhet og/eller sansetap, med eller uten tilhørende nakkesmerter. Cervikal myelopati er forårsaket av en sentral kanalstenose, som forårsaker kompresjon av selve ryggmargen. Skader på sentralnervesystemet på dette nivået kan forårsake tap av koordinasjon, motorisk og sensorisk funksjon av både armer og ben. Behandling for radikulopati og/eller myelopati på grunn av CDDD kan være ikke-kirurgisk eller kirurgisk. Flertallet av pasienter med radikulopati reagerer godt på ikke-kirurgiske behandlingsalternativer, som fysioterapi, nakkekrage, smertestillende eller antiinflammatorisk medisin. Kirurgi kan vurderes i tilfeller av utilstrekkelig lindring med disse ikke-kirurgiske behandlingsalternativene. De rapporterte operasjonsratene varierer fra 8 % til 35 %. Når pasienter har mild myelopati, som ikke utvikler seg klinisk, er ikke-kirurgisk behandling med hyppig oppfølging et alternativ, men kontrovers eksisterer. Andre foreslår kirurgisk behandling med mild myelopati, for å forhindre forverring av symptomene. Kirurgi anbefales hos pasienter med moderat og alvorlig degenerativ cervical myelopati (DCM) eller med rask klinisk forverring.

Både fremre og bakre kirurgiske teknikker brukes til å behandle radikulopati og/eller myelopati. Det er ingen klar konsensus om hvilken fremre teknikk som er overlegen. Avhengig av land, senter og kirurg, brukes ulike tilnærminger, for det meste basert på erfaring. Anterior cervical discektomi med (ACDF) eller uten fusjon (ACD) er de mest brukte intervensjonene for CDDD siden kompresjonen ofte er lokalisert på fremre side. Alternativer er corpectomy eller ACDF med plating. I etterforskersenteret er ACDF den foretrukne prosedyren hos de fleste pasienter med enkelt- eller multinivå CDDD og radikulopati og/eller myelopati. ACD og ACDF har begge gode kortsiktige kliniske resultater. På lang sikt synker imidlertid pasienttilfredsheten, noe som trolig i stor grad skyldes nærliggende segmentsykdom (ASD). Dette forekommer hos omtrent 25 % av pasientene i løpet av 10 års oppfølging og over 2/3 av disse pasientene trenger ytterligere kirurgi. ASD antas å være en konsekvens av fusjon av to eller flere ryggvirvler som eliminerer mobilitet på nivået av intervensjonen. Tilstøtende nivåer kompenserer for denne reduserte mobiliteten ved å øke mobiliteten deres og dermed øke risikoen for skivedegenerasjon. Denne risikoen bestemmes ikke bare av den biomekaniske belastningen på det tilstøtende nivået forårsaket av fusjon. Endringer i anatomien på tilstøtende nivå med den første operasjonen og det naturlige forløpet til den tilstøtende skiven spiller også en rolle.

Anterior cervical discektomi med artroplastikk (ACDA) ble utviklet i et forsøk på å redusere forekomsten av ASD ved å bevare fysiologisk bevegelse i det opererte segmentet. ACDA har blitt bekreftet til ACDF for behandling av to-nivå CDDD, en signifikant lavere reoperasjonsrate i ACDA-gruppen sammenlignet med ACDF-gruppen ble funnet etter to år (henholdsvis 3,1 % mot 11,4 %). Re-operasjonsrater for ACDA og ACDF etter 7 år ble sammenlignet. De rapporterte reoperasjonsrater på 3,7 % for ACDA versus 13,6 % for ACDF hos enkeltnivå-CDDD-pasienter. Frekvensen av reoperasjon var også signifikant lavere i ACDA-gruppen med to nivåer sammenlignet med ACDF, med rater for påfølgende kirurgi på indeksnivået på 4,4 % mot 16,2 % og rater for tilstøtende operasjoner på henholdsvis 4,4 % mot 11,3 %. I en systematisk gjennomgang fra 2017 ble ACDA på flere nivåer bevist minst like sikker og effektiv som ACDF, med bevaring av cervikal bevegelse og potensielt med færre reoperasjoner forventet.

Målet med denne studien er å bestemme risikoen for ASD etter ACD(F) for radikulopati og/eller myelopati i studiepopulasjonen, og å sammenligne dette med ratene rapportert i litteraturen. Forventningen er at forekomsten i studiepopulasjonen er lik forekomsten i den generelle befolkningen.

Etterforskerne vil også se på risikoen for ASD etter ulike fremre kirurgiske teknikker, f.eks. ACDF med plating, ACD, corpectomy. Dette er mindre vanlige prosedyrer i studiesenteret. På grunn av det biomekaniske stresset indusert av fusjon, forventes høyere forekomster av ASD etter ACDF med plating og corpectomy enn etter ACDF eller ACD. Som et sekundært resultat tar etterforskerne sikte på å bestemme risikofaktorer som forutsier forekomsten av tilstøtende segmentsykdom. Alder og degenerasjon av cervikal ryggraden forventes å spille en rolle. Derfor vil baseline-karakteristikker bli vurdert og Kellgrens skåre på preoperative røntgenbilder vil bli bestemt.

METODER 3.1 Studiedesign En retrospektiv kohortstudie vil bli utført i Zuyderland Medical Center, Heerlen og Maastricht UMC+, Maastricht. Pasienter som har gjennomgått fremre cervikal dekompresjonsoperasjon de siste 10 årene vil bli analysert. Forekomsten av ASD vil være det primære resultatet. Baseline-karakteristikker vil bli vurdert for å bestemme prediktive faktorer for ASD. Data vil bli vurdert i de elektroniske pasientmapper og en database vil bli bygget opp. Denne studien forventes å ta omtrent et år fra METC-godkjenningen til innsending av artikkelen.

3.2 Studievalg 3.2.1 Studiepopulasjon og seleksjon Studiepopulasjonen består av voksne pasienter som gjennomgikk fremre cervikal dekompresjon for radikulopati og/eller myelopati på grunn av CDDD i Zuyderland MC Heerlen eller MUMC+ Maastricht de siste 10 årene. Følgende fremre kirurgiske dekompresjonsteknikker vil bli inkludert; ACD, ACDF, ACDF med plating og korpektomi. Dataansvarlig for Zuyderland Medical Center og Maastricht UMC+ vil foreta et søk i elektroniske pasientjournaler i denne perioden ved å bruke DBC/DOT-koder for ovennevnte nevrokirurgiske inngrep.

3.2.2 Utvalgsstørrelse Det vil være rundt 100 pasienter per år som kan inkluderes i studien som gir en estimert total prøvestørrelse på ca. 1000 pasienter. Ettersom dette er en retrospektiv kohortstudie, settes antall pasienter som kan inkluderes. Med den gitte prøvestørrelsen og kraften kan den minste mulige forskjellen denne studien kan vise, beregnes. Dette er imidlertid ikke relevant i denne studien. Basert på tidligere studier, som vist i hypotesen, forventes en insidens mellom 10 % og 20 %.

Med en prøvestørrelse på 1000 og en insidens på 10 %, er 95 % konfidensintervall (inkludert kontinuitet) 8,25 %-12,07 % (bredde 3,82 %). Med en prøvestørrelse på 1000 og en insidens på 20 %, er 95 % konfidensintervall (inkludert kontinuitet) 17,59-22,64 % (bredde 5,05 %). Konklusjon: med en insidens på 10-20 % og en prøvestørrelse på 1000, vil bredden på konfidensintervallene være 3,82-5,05 %. Dette kan anses som lite, noe som indikerer tilstrekkelig utvalgsstørrelse.

For å undersøke effekten av parametere som kan ha innvirkning på forekomsten av ASD, trengs 10 hendelser og 10 ikke-hendelser per parameter. Dersom forekomsten skulle være 10 % med en utvalgsstørrelse på 1000, er det 100 hendelser. Dette betyr at 10 parametere kan inkluderes i analysen.

3.3 Datavalg Grunndata vil bli samlet inn fra den elektroniske pasientfilen (EPD). Behandlingsdata som indikasjon og operasjonsnivå vil bli dokumentert, samt komplikasjoner relatert og ikke-relatert til operasjonen.

Ved tolkning av det kliniske resultatet etter operasjonen, må følgende tas i betraktning. For radikulopati betyr et godt klinisk resultat forbedring. Et dårlig resultat er enten stabilisering eller forverring. For myelopati er et godt utfall stabilisering (eller i noen tilfeller forbedring), og bare forverring anses som et dårlig utfall. Baseline- og behandlingsdata vil bli samlet inn for å evaluere om de tilskrives risikoen for å utvikle ASD.

Grunnlinjedata

• Alder (år)
• Kjønn Mann Kvinne)
• Kroppsmasseindeks (BMI) (kg/m2)
• Røyking (ja/nei)
• Preoperativ varighet av symptomer (uker)
• Indikasjon (myelopati/radikulopati/begge)
• Nivå av CDDD (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Postoperativ bruk av smertestillende medisiner (ja/nei)
• Kellgrens score (0-4)

Behandlingsdata

• Intervensjon (ACDF/ACDF med plating/ACD/corpectomy)
• Nivå av kirurgi (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Enkelt eller flernivå (1-nivå/2-nivå/mer enn 2 nivåer)
• Oppfølgingsvarighet (måneder)

Resultatparametere

• Radikulopati (god/dårlig)
• Myelopati (god/dårlig)
• Re-operasjon for ASD (ja/nei)
• Nye symptomer (ja/nei, radikulopati/myelopati/begge, nivå)

Komplikasjoner

• Relatert til kirurgi (ingen/behandlingssvikt/død)
• Annet (død)

3.4 Dataanalyse Statistiske analyser vil bli utført ved å bruke IBM SPSS-statistikk 25. Sammendragsstatistikk vil bli beregnet for demografiske, behandlings- og utfallsvariabler. T-tester vil bli brukt for kontinuerlige variabler. X2-tester vil bli brukt for kategoriske variabler. ANOVA-analyser vil bli brukt ved flere enn to grupper. Analysene vil være tosidige. P-verdier på < 0,05 vil betraktes som signifikante forskjeller.

Beskrivende statistikk vil bli brukt for å vurdere forekomsten av ASD i studiepopulasjonen.

Det vil bli utført en logistisk regresjonsanalyse med hensyn til utfallsparametrene. En overlevelsesanalyse vil bli utført for å evaluere risikofaktorene for ASD over tid.

3.5 Databehandling En kodet excel-fil vil bli opprettet med innhentede pasientdata. Nøkkelen til koden vil bli lagret separat og trygt i MUMC+. Informasjon og resultater vil bli lagret i SPSS hvor kun pasientnummer vil bli nevnt. Navn og annen personlig informasjon, for eksempel fødselsdato, vil bli utelatt i denne filen. Data og resultater vil bli lagret på passordbeskyttede datamaskiner og en harddisk sikret av sykehuset. Filene er kun tilgjengelige for etterforskerne som er involvert i studien (Dr. A. Smeets, Drs. V. Schuermans og Drs. N. Wijsen) og vil ikke forlate sykehuset. Håndtering av personopplysninger vil være i samsvar med den nederlandske loven om beskyttelse av personopplysninger (Wbp).

Data vil bli lagret i 15 år i det aktuelle senteret.

ETISKE HENSYN Studieprotokollen vil bli sendt til Medisch Ethische Toetsings Commissie van Zuyderland en Zuyd Hogeschool Zuderland. Loven om medisinsk forskning som involverer mennesker gjelder ikke for den ovennevnte studien (niet WMO-plichtig onderzoek).

"Geen bezwaarregeling"; er anvendelig sett på den umulige arbeidsmengden ved å kontakte anslagsvis 800 pasienter for å be om informert samtykke. Dessuten kan en stor mengde av disse pasientene ha endret kontaktinformasjon eller kan ha dødd. Pasientene og deres liv vil ikke bli negativt påvirket da alle data er anonymisert. Når pasienter kontaktes, blir de spurt om de er villige til å delta i studien og svare på ett spørsmål om deres tidligere nevrokirurgiske behandling. Dette spørsmålet anses ikke å være tyngende for pasientene. Dessuten kan denne studien ikke gjennomføres uten data fra disse pasientene, og resultatene er av offentlig betydning. Derfor er det rimelig å fortsette med studien uten å innhente skriftlig informert samtykke. Resultatene oppnådd i denne studien vil gi viktig innsikt i risikoen for ASD etter ulike kirurgiske teknikker. Dette kan føre til andre primære behandlingsteknikker, som kan forhindre re-operasjoner og sykehusinnleggelser for fremtidige pasienter. Før bruk av pasientdata vil journaler bli kontrollert for innvendinger mot deltakelse i forskning. Alle data vil bli anonymisert. En nevrokirurg eller fastboende nevrokirurgi med et behandlingsforhold til pasienten vil kontakte dem på telefon for å be om reoperasjon i et annet senter. Pasienter vil ikke bli belastet av denne studien, da de kun trenger å svare på én telefonsamtale. Pasienter vil ikke få refusjon for deltakelse.