Choroba sąsiedniego segmentu po operacji odbarczenia przedniego odcinka szyjnego (ASDafterACDF)

WSTĘP I UZASADNIENIE Radikulopatia i mielopatia to patologie, które powstają między innymi w wyniku przepukliny krążka międzykręgowego lub spondylozy, znanej również jako choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego (CDDD). Szacuje się, że radikulopatia dotyka około 100 osób na 100 000 mężczyzn i 60 na 100 tys kobiet w populacji ogólnej. Częstość występowania mielopatii szacuje się na 4 przypadki na 100 000 w populacji ogólnej. Konsekwencje CDDD mogą być poważne i mogą powodować niepełnosprawność pacjentów w stopniu upośledzającym zdolność do pracy. Dlatego prowadzi do znacznego społeczno-ekonomicznego obciążenia chorobami.

Radikulopatia szyjna jest spowodowana uciskiem korzeni nerwów szyjnych, gdy wychodzą one z kręgosłupa przez neuroforaminę. Pacjenci zgłaszają się z promieniującym bólem ramienia w odpowiednim dermatomie, osłabieniem i/lub utratą czucia, z towarzyszącym bólem szyi lub bez. Mielopatia szyjna jest spowodowana zwężeniem kanału centralnego, co powoduje ucisk samego rdzenia kręgowego. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego na tym poziomie może spowodować utratę koordynacji, funkcji motorycznych i czuciowych zarówno rąk, jak i nóg. Leczenie radikulopatii i/lub mielopatii spowodowanej CDDD może być niechirurgiczne lub chirurgiczne. Większość pacjentów z radikulopatią dobrze reaguje na niechirurgiczne opcje leczenia, takie jak fizjoterapia, kołnierz na szyję, leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne. Operację można rozważyć w przypadkach niewystarczającej ulgi w przypadku tych niechirurgicznych opcji leczenia. Zgłoszone wskaźniki operacji wahają się od 8% do 35%. W przypadku pacjentów z łagodną mielopatią, która nie postępuje klinicznie, możliwe jest leczenie niechirurgiczne z częstymi kontrolami, jednak istnieją kontrowersje. Inni sugerują leczenie chirurgiczne z łagodną mielopatią, aby zapobiec pogorszeniu objawów. Operacja jest zalecana u pacjentów z umiarkowaną i ciężką zwyrodnieniową mielopatią szyjną (DCM) lub z szybkim pogorszeniem stanu klinicznego.

W leczeniu radikulopatii i/lub mielopatii stosuje się zarówno przednią, jak i tylną technikę chirurgiczną. Nie ma wyraźnego konsensusu co do tego, która technika przedniego odcinka jest lepsza. W zależności od kraju, ośrodka i chirurga stosuje się różne podejścia, w większości oparte na doświadczeniu. Przednia dyscektomia szyjna z (ACDF) lub bez zespolenia (ACD) to najczęściej stosowane interwencje w przypadku CDDD, ponieważ ucisk jest często umiejscowiony na przedniej stronie. Alternatywą jest korpektomia lub ACDF z poszyciem. W ośrodku badaczy ACDF jest postępowaniem z wyboru u większości pacjentów z jedno- lub wielopoziomową CDDD oraz radikulopatią i/lub mielopatią. Zarówno ACD, jak i ACDF mają dobre krótkoterminowe wyniki kliniczne. Jednak w dłuższej perspektywie satysfakcja pacjentów spada, co prawdopodobnie w dużej mierze wynika z choroby sąsiednich segmentów (ASD). Dzieje się tak u około 25% pacjentów w ciągu 10 lat obserwacji, a ponad 2/3 z tych pacjentów wymaga dodatkowej operacji. Uważa się, że ASD jest konsekwencją zespolenia dwóch lub więcej kręgów, co eliminuje ruchomość na poziomie interwencji. Sąsiednie poziomy rekompensują tę ograniczoną mobilność, zwiększając ich mobilność, a tym samym zwiększając ryzyko zwyrodnienia dysku. Ryzyko to jest determinowane nie tylko naprężeniami biomechanicznymi na sąsiednim poziomie spowodowanymi fuzją. Pewną rolę odgrywają również zmiany anatomiczne na sąsiednim poziomie przy początkowej operacji oraz naturalny przebieg sąsiedniego krążka.

Przednia dyscektomia szyjna z artroplastyką (ACDA) została opracowana w celu zmniejszenia częstości występowania ASD poprzez zachowanie fizjologicznego ruchu w operowanym odcinku. ACDA została potwierdzona w ACDF w leczeniu CDDD dwupoziomowego, po dwóch latach stwierdzono istotnie niższy odsetek reoperacji w grupie ACDA w porównaniu z grupą ACDF (odpowiednio 3,1% vs 11,4%). Porównano wskaźniki reoperacji ACDA i ACDF po 7 latach. Zgłosili odsetek reoperacji wynoszący 3,7% dla ACDA w porównaniu z 13,6% dla ACDF u pacjentów z CDDD na jednym poziomie. Odsetek reoperacji był również istotnie niższy w grupie dwupoziomowej ACDA w porównaniu z ACDF, z odsetkiem kolejnych operacji na poziomie indeksu odpowiednio 4,4% w porównaniu z 16,2% i odsetkiem operacji na sąsiednim poziomie odpowiednio 4,4% w porównaniu z 11,3%. W przeglądzie systematycznym z 2017 roku wielopoziomowy ACDA okazał się co najmniej tak samo bezpieczny i skuteczny jak ACDF, z zachowaniem ruchu szyjki macicy i potencjalnie mniejszą liczbą reoperacji.

Celem tego badania jest określenie ryzyka wystąpienia ASD po ACD(F) dla radikulopatii i/lub mielopatii w badanej populacji oraz porównanie tego z odsetkami opisanymi w literaturze. Oczekuje się, że występowanie w badanej populacji będzie podobne do występowania w populacji ogólnej.

Badacze przyjrzą się również ryzyku wystąpienia ASD po zastosowaniu różnych technik chirurgicznych w odcinku przednim, m.in. ACDF z poszyciem, ACD, korpektomia. Są to procedury rzadziej stosowane w ośrodku badawczym. Ze względu na stres biomechaniczny wywołany fuzją, oczekuje się wyższych wskaźników ASD po ACDF z posiewem i korpektomią niż po ACDF lub ACD. Jako drugorzędny wynik badacze dążą do określenia czynników ryzyka przewidujących wystąpienie choroby sąsiedniego segmentu. Oczekuje się, że wiek i zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego będą odgrywać pewną rolę. W związku z tym zostanie oceniona charakterystyka wyjściowa i określona zostanie ocena Kellgrena na przedoperacyjnym zdjęciu rentgenowskim.

METODY 3.1 Projekt badania Retrospektywne badanie kohortowe zostanie przeprowadzone w Zuyderland Medical Center, Heerlen i Maastricht UMC+, Maastricht. Analizie zostaną poddani pacjenci poddawani zabiegom odbarczenia przedniego odcinka szyjnego odcinka szyjnego kręgosłupa w ciągu ostatnich 10 lat. Wystąpienie ASD będzie głównym rezultatem. Oceniona zostanie charakterystyka wyjściowa w celu określenia czynników predykcyjnych dla ASD. Dane zostaną ocenione w elektronicznych kartotekach pacjentów i zostanie zbudowana baza danych. Oczekuje się, że badanie to zajmie około roku od zatwierdzenia METC do przedłożenia artykułu.

3.2 Wybór badania 3.2.1 Populacja badana i selekcja Populacja badana składa się z dorosłych pacjentów, którzy przeszli przednią dekompresję szyjki macicy z powodu radikulopatii i/lub mielopatii spowodowanej CDDD w Zuyderland MC Heerlen lub MUMC+ Maastricht w ciągu ostatnich 10 lat. Uwzględnione zostaną następujące techniki przedniej dekompresji chirurgicznej; ACD, ACDF, ACDF z poszyciem i korpektomią. Administrator danych dla Zuyderland Medical Center i Maastricht UMC+ przeprowadzi przeszukiwanie elektronicznej dokumentacji pacjentów w tym okresie przy użyciu kodów DBC/DOT dla wyżej wymienionych interwencji neurochirurgicznych.

3.2.2 Wielkość próby Do badania będzie można włączyć około 100 pacjentów rocznie, co daje szacunkową całkowitą wielkość próby wynoszącą około 1000 pacjentów. Ponieważ jest to retrospektywne badanie kohortowe, liczba pacjentów, których można włączyć, jest ustalona. Przy danej wielkości próby i mocy można obliczyć najmniejszą możliwą różnicę, jaką może wykazać to badanie. Jednak w tym badaniu nie ma to znaczenia. Na podstawie wcześniejszych badań, jak pokazano w hipotezie, oczekuje się częstości występowania między 10% a 20%.

Przy wielkości próby 1000 i częstości występowania 10%, 95% przedział ufności (z uwzględnieniem ciągłości) wynosi 8,25%-12,07% (szerokość 3,82%). Przy wielkości próby 1000 i częstości występowania 20%, 95% przedział ufności (z uwzględnieniem ciągłości) wynosi 17,59-22,64% (szerokość 5,05%). Konkludując: przy częstości występowania 10-20% i wielkości próby 1000 szerokość przedziałów ufności wyniesie 3,82-5,05%. Można to uznać za małe, co wskazuje na wystarczającą liczebność próby.

Aby zbadać wpływ parametrów, które mogą mieć wpływ na występowanie ASD, potrzeba 10 zdarzeń i 10 zdarzeń niezwiązanych z każdym parametrem. Gdyby częstość występowania wynosiła 10% przy wielkości próby 1000, wystąpiłoby 100 zdarzeń. Oznacza to, że w analizie można uwzględnić 10 parametrów.

3.3 Wybór danych Dane wyjściowe zostaną zebrane z elektronicznej dokumentacji pacjenta (EPD). Dane dotyczące leczenia, takie jak wskazanie i poziom operacji, zostaną udokumentowane, a także powikłania związane i niezwiązane z operacją.

Interpretując wynik kliniczny po operacji, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie. W przypadku radikulopatii dobry wynik kliniczny oznacza poprawę. Zły wynik to stabilizacja lub pogorszenie. W przypadku mielopatii dobrym wynikiem jest stabilizacja (lub w niektórych przypadkach poprawa), a jedynie pogorszenie jest uważane za wynik zły. Zostaną zebrane dane wyjściowe i dotyczące leczenia w celu oceny, czy przypisują one ryzyko rozwoju ASD.

Dane bazowe

• Wiek (lata)
• Płeć Mężczyzna Kobieta)
• Wskaźnik masy ciała (BMI) (kg/m2)
• Palenie (tak/nie)
• Przedoperacyjny czas trwania objawów (tygodnie)
• Wskazania (mielopatia/radikulopatia/oba)
• Poziom CDDD (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Pooperacyjne stosowanie leków przeciwbólowych (tak/nie)
• Wynik Kellgrena (0-4)

Dane dotyczące leczenia

• Interwencja (ACDF/ACDF z posiewem/ACD/korpektomia)
• Poziom operacji (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Jedno lub wielopoziomowe (1-poziomowy/2-poziomowy/więcej niż 2-poziomowy)
• Czas trwania obserwacji (miesiące)

Parametry wyniku

• Radikulopatia (dobra/słaba)
• Mielopatia (dobra/słaba)
• Ponowna operacja z powodu ASD (tak/nie)
• Nowe objawy (tak/nie, radikulopatia/mielopatia/oba, poziom)

Komplikacje

• Związane z operacją (brak/niepowodzenie leczenia/zgon)
• Inne (śmierć)

3.4 Analiza danych Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone z wykorzystaniem IBM SPSS Statistics 25. Statystyki podsumowujące zostaną obliczone dla zmiennych demograficznych, leczenia i wyniku. Testy t będą stosowane dla zmiennych ciągłych. Dla zmiennych kategorycznych zostaną użyte testy X2. W przypadku więcej niż dwóch grup zostaną użyte analizy ANOVA. Analizy będą dwustronne. Wartości P < 0,05 będą uważane za znaczące różnice.

Do oceny częstości występowania ASD w badanej populacji zostaną wykorzystane statystyki opisowe.

Analiza regresji logistycznej zostanie przeprowadzona w odniesieniu do parametrów wyniku. Zostanie przeprowadzona analiza przeżycia w celu oceny czynników ryzyka ASD w czasie.

3.5 Zarządzanie danymi Z uzyskanych danych pacjenta zostanie utworzony zakodowany plik Excel. Klucz do kodu będzie przechowywany oddzielnie i bezpiecznie w MUMC+. Informacje i wyniki będą przechowywane w SPSS, gdzie wymienione zostaną tylko numery pacjentów. Imiona i inne dane osobowe, takie jak data urodzenia, zostaną pominięte w tym pliku. Dane i wyniki będą przechowywane na komputerach chronionych hasłem oraz na dysku twardym zabezpieczonym przez szpital. Pliki są dostępne tylko dla badaczy zaangażowanych w badanie (dr A. Smeets, dr. V. Schuermans i dr. N. Wijsen) i nie opuści szpitala. Przetwarzanie danych osobowych będzie zgodne z holenderską ustawą o ochronie danych osobowych (Wbp).

Dane będą przechowywane w danym ośrodku przez 15 lat.

UWAGI ETYCZNE Protokół badania zostanie przesłany do Medisch Ethische Toetsings Commissie van Zuyderland en Zuyd Hogeschool Zuderland Ustawa o badaniach medycznych z udziałem ludzi nie ma zastosowania do wyżej wymienionego badania (niet WMO-plichtig onderzoek).

„Geen bezwaarregeling” ma zastosowanie, biorąc pod uwagę niemożliwe obciążenie pracą związane z kontaktowaniem się z około 800 pacjentami w celu uzyskania świadomej zgody. Co więcej, duża liczba tych pacjentów mogła zmienić dane kontaktowe lub zmarła. Pacjenci i ich życie nie będą miały negatywnego wpływu, ponieważ wszystkie dane są anonimowe. Podczas kontaktu z pacjentami pyta się ich, czy chcą wziąć udział w badaniu i odpowiedzieć na jedno pytanie dotyczące ich wcześniejszego leczenia neurochirurgicznego. Kwestia ta nie jest uważana za uciążliwą dla pacjentów. Co więcej, tego badania nie można przeprowadzić bez danych tych pacjentów, a wyniki mają znaczenie publiczne. Dlatego uzasadnione jest kontynuowanie badania bez uzyskania pisemnej świadomej zgody. Wyniki uzyskane w tym badaniu dostarczą ważnych informacji na temat ryzyka ASD po zastosowaniu różnych technik chirurgicznych. Może to prowadzić do innych podstawowych technik leczenia, które mogą zapobiegać reoperacjom i hospitalizacjom przyszłych pacjentów. Przed wykorzystaniem danych pacjentów zapisy zostaną sprawdzone pod kątem sprzeciwu wobec udziału w badaniach. Wszystkie dane zostaną zanonimizowane. Neurochirurg lub neurochirurg rezydent związany z leczeniem pacjenta skontaktuje się z nim telefonicznie z prośbą o ponowną operację w innym ośrodku. Pacjenci nie będą obciążeni tym badaniem, ponieważ będą musieli odpowiedzieć tylko na jeden telefon. Pacjenci nie otrzymają zwrotu kosztów udziału.