Närliggande segmentssjukdom efter främre cervikal dekompressionskirurgi (ASDafterACDF)

INTRODUKTION OCH MOTIV Radikulopati och myelopati är patologier som bland annat uppstår på grund av cervikal diskbråck eller spondylos, även känd som cervical degenerative disc disease (CDDD). Radikulopati har uppskattats påverka omkring 100 av 100 000 män och 60 per 100 000 kvinnor i den allmänna befolkningen. Incidensen av myelopati uppskattas till 4 per 100 000 i den allmänna befolkningen. Konsekvenserna av CDDD kan vara allvarliga och kan invalidisera patienter i en omfattning att det försämrar arbetsförmågan. Därför leder det till en betydande socioekonomisk sjukdomsbörda.

Cervikal radikulopati orsakas av kompression av de cervikala nervrötterna när de lämnar kotpelaren genom neuroforamina. Patienter uppvisar utstrålande smärta i armen i motsvarande dermatom, svaghet och/eller sensorisk förlust, med eller utan associerad nacksmärta. Cervikal myelopati orsakas av en central kanalstenos, som orsakar kompression av själva ryggmärgen. Skador på det centrala nervsystemet på denna nivå kan orsaka förlust av koordination, motorisk och sensorisk funktion hos både armar och ben. Behandling för radikulopati och/eller myelopati på grund av CDDD kan vara icke-kirurgisk eller kirurgisk. Majoriteten av patienter med radikulopati svarar bra på icke-kirurgiska behandlingsalternativ, såsom sjukgymnastik, halskrage, smärtstillande eller antiinflammatorisk medicin. Kirurgi kan övervägas i fall av otillräcklig lindring med dessa icke-kirurgiska behandlingsalternativ. De rapporterade operationsfrekvenserna varierar från 8 % till 35 %. När patienter har mild myelopati, som inte fortskrider kliniskt, är icke-kirurgisk behandling med frekvent uppföljning ett alternativ, men det finns kontroverser. Andra föreslår kirurgisk behandling med mild myelopati, för att förhindra försämring av symtomen. Kirurgi rekommenderas till patienter med måttlig och svår degenerativ cervikal myelopati (DCM) eller med snabb klinisk försämring.

Både främre och bakre kirurgiska tekniker används för att behandla radikulopati och/eller myelopati. Det finns ingen tydlig konsensus om vilken främre teknik som är överlägsen. Beroende på land, centrum och kirurg används olika tillvägagångssätt, mestadels baserat på erfarenhet. Främre cervikal diskektomi med (ACDF) eller utan fusion (ACD) är de vanligaste ingreppen för CDDD eftersom kompressionen ofta är placerad på den främre sidan. Alternativ är corpectomy eller ACDF med plätering. I utredarnas centrum är ACDF det förfarande man väljer för de flesta patienter med CDDD på en eller flera nivåer och radikulopati och/eller myelopati. ACD och ACDF har båda goda kortsiktiga kliniska resultat. På lång sikt sjunker dock patientnöjdheten, vilket sannolikt till stor del beror på närliggande segmentsjukdom (ASD). Detta inträffar hos cirka 25 % av patienterna under 10 års uppföljning och över 2/3 av dessa patienter behöver ytterligare operation. ASD tros vara en konsekvens av sammansmältning av två eller flera kotor som eliminerar rörlighet på nivån för interventionen. Intilliggande nivåer kompenserar för denna nedsatta rörlighet genom att öka deras rörlighet och därmed öka risken för diskdegeneration. Denna risk bestäms inte bara av den biomekaniska spänningen på den intilliggande nivån som orsakas av fusion. Förändringar i anatomin på intilliggande nivå med den initiala operationen och det naturliga förloppet av den intilliggande disken spelar också roll.

Anterior cervikal discektomi med artroplastik (ACDA) utvecklades i ett försök att minska förekomsten av ASD genom att bevara fysiologisk rörelse i det opererade segmentet. ACDA har bekräftats för ACDF för behandling av CDDD på två nivåer, en signifikant lägre reoperationsfrekvens i ACDA-gruppen jämfört med ACDF-gruppen hittades efter två år (3,1 % respektive 11,4 %). Återoperationsfrekvensen för ACDA och ACDF efter 7 år jämfördes. De rapporterade omoperationsfrekvenser på 3,7 % för ACDA mot 13,6 % för ACDF hos CDDD-patienter på en nivå. Frekvensen av reoperationer var också signifikant lägre i ACDA-gruppen på två nivåer jämfört med ACDF, med frekvenser av efterföljande operationer på indexnivån 4,4 % mot 16,2 % och frekvensen av operationer på närliggande nivå på 4,4 % respektive 11,3 %. I en systematisk genomgång från 2017 visades ACDA på flera nivåer vara minst lika säker och effektiv som ACDF, med bevarande av cervikal rörelse och potentiellt med färre omoperationer förväntade.

Målet med denna studie är att fastställa risken för ASD efter ACD(F) för radikulopati och/eller myelopati i studiepopulationen, och att jämföra detta med de frekvenser som rapporterats i litteraturen. Förväntningen är att förekomsten i studiepopulationen liknar förekomsten i den allmänna befolkningen.

Utredarna ska även titta på risken för ASD efter olika främre kirurgiska tekniker, t.ex. ACDF med plätering, ACD, corpectomy. Dessa är mindre vanliga rutiner i studiecentret. På grund av den biomekaniska stressen som induceras av fusion förväntas högre frekvenser av ASD efter ACDF med plätering och corpectomy än efter ACDF eller ACD. Som ett sekundärt resultat strävar forskarna efter att fastställa riskfaktorer som förutsäger förekomsten av närliggande segmentsjukdom. Ålder och degeneration av halsryggen förväntas spela en roll. Därför kommer baslinjekarakteristika att bedömas och Kellgrens poäng på preoperativa röntgenstrålar kommer att bestämmas.

METODER 3.1 Studiedesign En retrospektiv kohortstudie kommer att genomföras i Zuyderland Medical Center, Heerlen och Maastricht UMC+, Maastricht. Patienter som genomgått främre cervikal dekompressionsoperation under de senaste 10 åren kommer att analyseras. Förekomsten av ASD kommer att vara det primära resultatet. Baslinjeegenskaper kommer att bedömas för att bestämma prediktiva faktorer för ASD. Data kommer att bedömas i de elektroniska patientjournalerna och en databas kommer att byggas upp. Denna studie förväntas ta ungefär ett år från METC-godkännandet till att artikeln skickas in.

3.2 Studieval 3.2.1 Studiepopulation och urval Studiepopulationen består av vuxna patienter som genomgått främre cervikal dekompression för radikulopati och/eller myelopati på grund av CDDD i Zuyderland MC Heerlen eller MUMC+ Maastricht under de senaste 10 åren. Följande främre kirurgiska dekompressionstekniker kommer att inkluderas; ACD, ACDF, ACDF med plätering och corpectomy. Dataansvarig för Zuyderland Medical Center och Maastricht UMC+ kommer att göra en sökning av de elektroniska patientjournalerna under denna period med hjälp av DBC/DOT-koder för ovan nämnda neurokirurgiska ingrepp.

3.2.2 Urvalsstorlek Det kommer att finnas cirka 100 patienter per år som kan ingå i studien vilket ger en uppskattad total provstorlek på cirka 1000 patienter. Eftersom detta är en retrospektiv kohortstudie är antalet patienter som kan inkluderas satt. Med den givna provstorleken och kraften kunde den minsta möjliga skillnaden som denna studie kan visa beräknas. Men i denna studie är detta inte relevant. Baserat på tidigare studier, som framgår av hypotesen, förväntas en incidens mellan 10 % och 20 %.

Med en urvalsstorlek på 1000 och en incidens på 10 % är 95 % konfidensintervall (inklusive kontinuitet) 8,25 %-12,07 % (bredd 3,82 %). Med en urvalsstorlek på 1000 och en incidens på 20 % är 95 % konfidensintervall (inklusive kontinuitet) 17,59-22,64 % (bredd 5,05 %). Sammanfattningsvis: med en incidens på 10-20% och en urvalsstorlek på 1000, kommer bredden på konfidensintervallen att vara 3,82-5,05%. Detta kan anses vara litet, vilket indikerar en tillräcklig urvalsstorlek.

För att undersöka effekten av parametrar som kan ha inverkan på förekomsten av ASD behövs 10 händelser och 10 icke-händelser per parameter. Om incidensen skulle vara 10 % med en urvalsstorlek på 1000, finns det 100 händelser. Detta innebär att 10 parametrar kan inkluderas i analysen.

3.3 Dataval Baslinjedata kommer att samlas in från den elektroniska patientfilen (EPD). Behandlingsdata såsom indikation och nivå av operation kommer att dokumenteras, såväl som komplikationer relaterade till och inte relaterade till operationen.

Vid tolkning av det kliniska resultatet efter operationen måste följande beaktas. För radikulopati innebär ett bra kliniskt resultat förbättring. Ett dåligt resultat är antingen stabilisering eller försämring. För myelopati är ett bra resultat stabilisering (eller i vissa fall förbättring) och endast försämring anses vara ett dåligt resultat. Baslinje- och behandlingsdata kommer att samlas in för att utvärdera om de hänför sig till risken för att utveckla ASD.

Utgångsdata

• Ålder (år)
• Kön Man Kvinna)
• Body Mass Index (BMI) (kg/m2)
• Rökning (ja/nej)
• Symtomens varaktighet före operation (veckor)
• Indikation (myelopati/radikulopati/båda)
• Nivå av CDDD (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Postoperativ användning av smärtstillande medicin (ja/nej)
• Kellgrens poäng (0-4)

Behandlingsdata

• Intervention (ACDF/ACDF med plätering/ACD/corpectomy)
• Operationsnivå (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Enkel eller flera nivåer (1-nivå/2-nivå/mer än 2 nivåer)
• Uppföljningstid (månader)

Resultatparametrar

• Radikulopati (bra/dålig)
• Myelopati (bra/dålig)
• Återoperation för ASD (ja/nej)
• Nya symtom (ja/nej, radikulopati/myelopati/båda, nivå)

Komplikationer

• Relaterat till operation (ingen/misslyckad behandling/död)
• Annat (död)

3.4 Dataanalys Statistiska analyser kommer att utföras med hjälp av IBM SPSS-statistik 25. Sammanfattande statistik kommer att beräknas för demografiska, behandlings- och utfallsvariabler. T-tester kommer att användas för kontinuerliga variabler. X2-tester kommer att användas för kategoriska variabler. ANOVA-analyser kommer att användas vid fler än två grupper. Analyserna kommer att vara dubbelsidiga. P-värden på < 0,05 kommer att betraktas som signifikanta skillnader.

Beskrivande statistik kommer att användas för att bedöma förekomsten av ASD i studiepopulationen.

En logistisk regressionsanalys kommer att utföras med hänsyn till utfallsparametrarna. En överlevnadsanalys kommer att utföras för att utvärdera riskfaktorerna för ASD över tid.

3.5 Datahantering En kodad excel-fil kommer att skapas med erhållen patientdata. Nyckeln till koden kommer att förvaras separat och säkert i MUMC+. Information och resultat kommer att lagras i SPSS där endast patientnummer kommer att anges. Namn och annan personlig information, såsom födelsedatum, kommer att utelämnas i denna fil. Data och resultat kommer att lagras på lösenordsskyddade datorer och en hårddisk säkrad av sjukhuset. Filerna är endast tillgängliga för de utredare som är involverade i studien (Dr. A. Smeets, Drs. V. Schuermans och Drs. N. Wijsen) och kommer inte att lämna sjukhuset. Hantering av personuppgifter kommer att följa den nederländska lagen om skydd av personuppgifter (Wbp).

Data kommer att lagras i 15 år i det aktuella centret.

ETISKA ÖVERVÄGANDEN Studieprotokollet kommer att lämnas till Medisch Ethische Toetsings Commissie van Zuyderland en Zuyd Hogeschool Zuderland. Lagen om medicinsk forskning som involverar människor gäller inte ovannämnda studie (niet WMO-plichtig onderzoek).

"Geen bezwaarregeling"; är tillämplig med tanke på den omöjliga arbetsbelastningen att kontakta uppskattningsvis 800 patienter för att be om informerat samtycke. Dessutom kan en stor mängd av dessa patienter ha ändrat kontaktinformation eller kan ha avlidit. Patienterna och deras liv kommer inte att påverkas negativt då all data är anonymiserad. När patienter kontaktas tillfrågas de om de är villiga att delta i studien och att svara på en fråga om sin tidigare neurokirurgiska behandling. Denna fråga anses inte vara betungande för patienterna. Dessutom kan denna studie inte genomföras utan data från dessa patienter och resultaten är av allmän betydelse. Därför är det rimligt att fortsätta med studien utan att inhämta skriftligt informerat samtycke. Resultaten som erhålls i denna studie kommer att ge viktiga insikter i risken för ASD efter olika kirurgiska tekniker. Detta kan leda till andra primära behandlingstekniker, som kan förhindra omoperationer och sjukhusinläggningar för framtida patienter. Innan patientens data används kommer journaler att kontrolleras för invändningar mot deltagande i forskning. All data kommer att anonymiseras. En neurokirurg eller invånare neurokirurgi med en behandlingsrelation till patienten kommer att kontakta dem per telefon för att be om återoperation på ett annat center. Patienterna kommer inte att belastas av denna studie, eftersom de bara behöver svara på ett telefonsamtal. Patienter får ingen ersättning för deltagande.