Malattia del segmento adiacente dopo chirurgia di decompressione cervicale anteriore (ASDafterACDF)

INTRODUZIONE E RAZIONALE La radicolopatia e la mielopatia sono patologie che, tra le altre, si verificano a causa di ernia del disco cervicale o spondilosi, nota anche come malattia degenerativa del disco cervicale (CDDD). Si stima che la radicolopatia colpisca circa 100 su 100.000 maschi e 60 per 100.000 femmine nella popolazione generale. L'incidenza della mielopatia è stimata in 4 su 100.000 nella popolazione generale. Le conseguenze del CDDD possono essere gravi e possono disabilitare i pazienti al punto da compromettere la capacità lavorativa. Pertanto, porta a un significativo onere socio-economico della malattia.

La radicolopatia cervicale è causata dalla compressione delle radici del nervo cervicale mentre escono dalla colonna vertebrale attraverso la neuroforamina. I pazienti presentano dolore radiante al braccio nel dermatoma corrispondente, debolezza e/o perdita sensoriale, con o senza dolore al collo associato. La mielopatia cervicale è causata da una stenosi del canale centrale, che provoca la compressione del midollo spinale stesso. I danni al sistema nervoso centrale a questo livello possono causare la perdita della coordinazione, della funzione motoria e sensoriale di braccia e gambe. Il trattamento per radicolopatia e/o mielopatia dovuta a CDDD può essere non chirurgico o chirurgico. La maggior parte dei pazienti con radicolopatia risponde bene alle opzioni terapeutiche non chirurgiche, come la terapia fisica, un collare al collo, farmaci analgesici o antinfiammatori. La chirurgia può essere presa in considerazione nei casi di sollievo insufficiente con queste opzioni di trattamento non chirurgico. I tassi di intervento chirurgico riportati vanno dall'8% al 35%. Quando i pazienti hanno una mielopatia lieve, che non progredisce clinicamente, il trattamento non chirurgico con frequenti follow-up è un'opzione, tuttavia, esistono controversie. Altri suggeriscono un trattamento chirurgico con mielopatia lieve, per prevenire il deterioramento dei sintomi. La chirurgia è raccomandata nei pazienti con mielopatia cervicale degenerativa moderata e grave (DCM) o con rapido deterioramento clinico.

Entrambe le tecniche chirurgiche anteriori e posteriori sono utilizzate per trattare la radicolopatia e/o la mielopatia. Non esiste un chiaro consenso su quale tecnica anteriore sia superiore. A seconda del paese, del centro e del chirurgo, vengono utilizzati diversi approcci, per lo più basati sull'esperienza. La discectomia cervicale anteriore con (ACDF) o senza fusione (ACD) sono gli interventi più comunemente usati per CDDD poiché la compressione è spesso localizzata sul lato anteriore. Le alternative sono corpectomia o ACDF con placcatura. Nel centro dei ricercatori l'ACDF è la procedura di scelta nella maggior parte dei pazienti con CDDD singolo o multilivello e radicolopatia e/o mielopatia. ACD e ACDF hanno entrambi buoni risultati clinici a breve termine. Tuttavia, a lungo termine la soddisfazione del paziente diminuisce, probabilmente in gran parte a causa della malattia del segmento adiacente (ASD). Ciò si verifica in circa il 25% dei pazienti durante i 10 anni di follow-up e oltre i 2/3 di questi pazienti necessitano di un ulteriore intervento chirurgico. Si pensa che l'ASD sia una conseguenza della fusione di due o più vertebre che elimina la mobilità a livello dell'intervento. I livelli adiacenti compensano questa ridotta mobilità aumentando la loro mobilità e quindi aumentando il rischio di degenerazione del disco. Questo rischio non è determinato solo dallo stress biomeccanico sul livello adiacente causato dalla fusione. Anche i cambiamenti nell'anatomia a livello adiacente con l'intervento iniziale e il corso naturale del disco adiacente giocano un ruolo.

La discectomia cervicale anteriore con artroplastica (ACDA) è stata sviluppata nel tentativo di ridurre l'incidenza di ASD preservando il movimento fisiologico nel segmento operato. L'ACDA è stato confermato all'ACDF per il trattamento del CDDD a due livelli, dopo due anni è stato riscontrato un tasso di reintervento significativamente inferiore nel gruppo ACDA rispetto al gruppo ACDF (rispettivamente 3,1% contro 11,4%). Sono stati confrontati i tassi di reintervento per ACDA e ACDF dopo 7 anni. Hanno riportato tassi di reintervento del 3,7% per ACDA rispetto al 13,6% per ACDF nei pazienti con CDDD a livello singolo. Anche il tasso di reintervento è stato significativamente inferiore nel gruppo ACDA a due livelli rispetto all'ACDF, con tassi di intervento chirurgico successivo al livello indice del 4,4% rispetto al 16,2% e tassi di intervento chirurgico di livello adiacente del 4,4% rispetto all'11,3%, rispettivamente. In una revisione sistematica del 2017, l'ACDA multilivello si è dimostrato sicuro ed efficace almeno quanto l'ACDF, con la conservazione del movimento cervicale e potenzialmente con un minor numero di reinterventi attesi.

L'obiettivo di questo studio è determinare il rischio di ASD dopo ACD(F) per radicolopatia e/o mielopatia nella popolazione dello studio e confrontarlo con i tassi riportati in letteratura. L'aspettativa è che l'occorrenza nella popolazione dello studio sia simile all'occorrenza nella popolazione generale.

Gli investigatori esamineranno anche il rischio di ASD dopo diverse tecniche chirurgiche anteriori, ad es. ACDF con placcatura, ACD, corpectomia. Si tratta di procedure meno comunemente utilizzate nel centro studi. A causa dello stress biomeccanico indotto dalla fusione, sono attesi tassi più elevati di ASD dopo ACDF con placcatura e corpectomia rispetto a ACDF o ACD. Come risultato secondario gli investigatori mirano a determinare i fattori di rischio che predicono l'insorgenza della malattia del segmento adiacente. Si prevede che l'età e la degenerazione del rachide cervicale giochino un ruolo. Pertanto, saranno valutate le caratteristiche di base e sarà determinato il punteggio di Kellgren sulle radiografie preoperatorie.

METODI 3.1 Disegno dello studio Uno studio di coorte retrospettivo sarà condotto presso lo Zuyderland Medical Center, Heerlen e Maastricht UMC+, Maastricht. Verranno analizzati pazienti sottoposti a chirurgia di decompressione cervicale anteriore negli ultimi 10 anni. L'insorgenza di ASD sarà l'esito primario. Le caratteristiche di base saranno valutate per determinare fattori predittivi per ASD. I dati saranno valutati nelle cartelle cliniche elettroniche e sarà costruito un database. Questo studio dovrebbe richiedere circa un anno dall'approvazione del METC alla presentazione dell'articolo.

3.2 Selezione dello studio 3.2.1 Popolazione e selezione dello studio La popolazione dello studio è costituita da pazienti adulti sottoposti a decompressione cervicale anteriore per radicolopatia e/o mielopatia dovuta a CDDD nel Zuyderland MC Heerlen o MUMC+ Maastricht negli ultimi 10 anni. Saranno incluse le seguenti tecniche di decompressione chirurgica anteriore; ACD, ACDF, ACDF con placcatura e corpectomia. Il responsabile dei dati per lo Zuyderland Medical Center e l'UMC+ di Maastricht condurrà una ricerca nelle cartelle cliniche elettroniche dei pazienti in questo periodo utilizzando i codici DBC/DOT per gli interventi neurochirurgici sopra menzionati.

3.2.2 Dimensione del campione Ci saranno circa 100 pazienti all'anno che possono essere inclusi nello studio, il che fornisce una dimensione totale stimata del campione di circa 1000 pazienti. Poiché si tratta di uno studio di coorte retrospettivo, viene stabilito il numero di pazienti che possono essere inclusi. Con la dimensione e la potenza del campione fornite, è possibile calcolare la minima differenza possibile che questo studio può mostrare. Tuttavia, in questo studio questo non è rilevante. Sulla base di studi precedenti, come mostrato nell'ipotesi, si prevede un'incidenza compresa tra il 10% e il 20%.

Con una dimensione del campione di 1000 e un'incidenza del 10%, l'intervallo di confidenza del 95% (inclusa la continuità) è 8,25%-12,07% (ampiezza 3,82%). Con una dimensione del campione di 1000 e un'incidenza del 20%, l'intervallo di confidenza del 95% (inclusa la continuità) è 17,59-22,64% (ampiezza 5,05%). Concludendo: con un'incidenza del 10-20% e una dimensione campionaria di 1000, l'ampiezza degli intervalli di confidenza sarà 3,82-5,05%. Questo può essere considerato piccolo, il che indica una dimensione del campione sufficiente.

Per esaminare l'effetto dei parametri che possono influenzare l'insorgenza di ASD, sono necessari 10 eventi e 10 non-eventi per parametro. Se l'incidenza fosse del 10% con un campione di 1000, ci sarebbero 100 eventi. Ciò significa che 10 parametri possono essere inclusi nell'analisi.

3.3 Selezione dei dati I dati di riferimento saranno raccolti dalla cartella elettronica del paziente (EPD). Saranno documentati i dati del trattamento come l'indicazione e il livello dell'intervento chirurgico, nonché le complicanze correlate e non correlate all'intervento chirurgico.

Quando si interpreta l'esito clinico dopo l'intervento chirurgico, è necessario tenere conto di quanto segue. Per la radicolopatia, un buon risultato clinico significa miglioramento. Un risultato negativo è la stabilizzazione o il deterioramento. Per la mielopatia un buon esito è la stabilizzazione (o in alcuni casi il miglioramento) e solo il peggioramento è considerato un esito sfavorevole. Saranno raccolti i dati di base e di trattamento per valutare se attribuiscono al rischio di sviluppare ASD.

Dati di base

• Età (anni)
• Sesso Maschio Femmina)
• Indice di massa corporea (BMI) (kg/m2)
• Fumo (sì/no)
• Durata preoperatoria dei sintomi (settimane)
• Indicazione (mielopatia/radicolopatia/entrambi)
• Livello di CDDD (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Uso post-operatorio di antidolorifici (sì/no)
• Punteggio di Kellgren (0-4)

Dati del trattamento

• Intervento (ACDF/ACDF con placcatura/ACD/corpectomia)
• Livello di chirurgia (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Singolo o multilivello (1 livello/2 livelli/più di 2 livelli)
• Durata del follow-up (mesi)

Parametri di risultato

• Radicolopatia (buona/scarsa)
• Mielopatia (buona/scarsa)
• Reintervento per ASD (sì/no)
• Nuovi sintomi (sì/no, radicolopatia/mielopatia/entrambi, livello)

Complicazioni

• Relativo alla chirurgia (nessuno/fallimento del trattamento/morte)
• Altro (morte)

3.4 Analisi dei dati Le analisi statistiche saranno effettuate utilizzando IBM SPSS statistics 25. Le statistiche di riepilogo saranno calcolate per le variabili demografiche, di trattamento e di esito. I test T saranno utilizzati per variabili continue. I test X2 verranno utilizzati per le variabili categoriali. Verranno utilizzate analisi ANOVA nel caso di più di due gruppi. Le analisi saranno bilaterali. I valori P <0,05 saranno considerati differenze significative.

Le statistiche descrittive saranno utilizzate per valutare l'incidenza di ASD nella popolazione dello studio.

Verrà eseguita un'analisi di regressione logistica per quanto riguarda i parametri di esito. Verrà eseguita un'analisi di sopravvivenza per valutare i fattori di rischio per ASD nel tempo.

3.5 Gestione dei dati Verrà creato un file excel codificato con i dati del paziente ottenuti. La chiave del codice verrà memorizzata separatamente e in modo sicuro nel MUMC+. Le informazioni e i risultati verranno archiviati in SPSS dove verranno menzionati solo i numeri dei pazienti. Nomi e altre informazioni personali, come la data di nascita, non saranno inclusi in questo file. I dati e i risultati verranno archiviati su computer protetti da password e su un disco rigido protetto dall'ospedale. I file sono disponibili solo per i ricercatori coinvolti nello studio (Dr. A. Smeets, Drs. V. Schuermans e dott. N. Wijsen) e non lascerà l'ospedale. Il trattamento dei dati personali sarà conforme alla legge olandese sulla protezione dei dati personali (Wbp).

I dati saranno conservati per 15 anni presso la relativa sede.

CONSIDERAZIONI ETICHE Il protocollo dello studio sarà sottoposto alla Medisch Ethische Toetsings Commissie van Zuyderland en Zuyd Hogeschool Zuderland La legge sulla ricerca medica che coinvolge soggetti umani non si applica allo studio sopra menzionato (niet WMO-plichtig onderzoek).

Il "geen bezwaarregeling" è applicabile visto il carico di lavoro impossibile di contattare circa 800 pazienti per chiedere il consenso informato. Inoltre, una grande quantità di questi pazienti potrebbe aver cambiato le informazioni di contatto o essere deceduto. I pazienti e le loro vite non saranno influenzati negativamente visto che tutti i dati sono resi anonimi. Quando i pazienti vengono contattati, viene loro chiesto se sono disposti a partecipare allo studio e a rispondere a una domanda sul loro precedente trattamento neurochirurgico. Questa domanda non è considerata gravosa per i pazienti. Inoltre, questo studio non può essere condotto senza i dati di questi pazienti ei risultati sono di importanza pubblica. Pertanto, è ragionevole procedere con lo studio senza ottenere il consenso informato scritto. I risultati ottenuti in questo studio forniranno importanti spunti sul rischio di ASD dopo diverse tecniche chirurgiche. Ciò potrebbe portare ad altre tecniche di trattamento primario, che potrebbero impedire nuove operazioni e ricoveri ospedalieri per futuri pazienti. Prima di utilizzare i dati dei pazienti, i record saranno controllati per l'obiezione alla partecipazione alla ricerca. Tutti i dati saranno resi anonimi. Un neurochirurgo o un neurochirurgo residente con una relazione terapeutica con il paziente li contatterà telefonicamente per chiedere un nuovo intervento in un centro diverso. I pazienti non saranno gravati da questo studio, poiché dovranno rispondere solo a una telefonata. I pazienti non riceveranno alcun rimborso per la partecipazione.