Tilstødende segmentsygdom efter anterior cervikal dekompressionskirurgi (ASDafterACDF)

INDLEDNING OG BEGRUNDELSE Radikulopati og myelopati er patologier, der blandt andet opstår på grund af cervikal diskusprolaps eller spondylose, også kendt som cervical degenerative disc disease (CDDD). Radikulopati er blevet anslået til at påvirke omkring 100 ud af 100.000 mænd og 60 pr. 100.000 kvinder i den almindelige befolkning. Forekomsten af ​​myelopati er estimeret til at være 4 pr. 100.000 i den generelle befolkning. Konsekvenserne af CDDD kan være alvorlige og kan invalidere patienter i et omfang, så det forringer arbejdsevnen. Derfor fører det til en betydelig socioøkonomisk sygdomsbyrde.

Cervikal radikulopati er forårsaget af kompression af de cervikale nerverødder, når de forlader hvirvelsøjlen gennem neuroforamina. Patienter præsenterer med udstrålende smerter i armen i det tilsvarende dermatom, svaghed og/eller sansetab, med eller uden tilhørende nakkesmerter. Cervikal myelopati er forårsaget af en central kanalstenose, som forårsager kompression af selve rygmarven. Skader på centralnervesystemet på dette niveau kan forårsage tab af koordination, motorisk og sensorisk funktion af både arme og ben. Behandling for radikulopati og/eller myelopati på grund af CDDD kan være ikke-kirurgisk eller kirurgisk. Størstedelen af ​​patienter med radikulopati reagerer godt på ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder, såsom fysioterapi, en halskrave, smertestillende eller antiinflammatorisk medicin. Kirurgi kan overvejes i tilfælde af utilstrækkelig lindring med disse ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder. De rapporterede operationsrater varierer fra 8 % til 35 %. Når patienter har mild myelopati, som ikke udvikler sig klinisk, er ikke-kirurgisk behandling med hyppig opfølgning en mulighed, dog er der kontrovers. Andre foreslår kirurgisk behandling med mild myelopati for at forhindre forværring af symptomer. Kirurgi anbefales til patienter med moderat og svær degenerativ cervikal myelopati (DCM) eller med hurtig klinisk forværring.

Både anterior og posterior kirurgiske teknikker bruges til at behandle radikulopati og/eller myelopati. Der er ingen klar konsensus om, hvilken anterior teknik der er overlegen. Afhængigt af land, center og kirurg anvendes forskellige tilgange, for det meste baseret på erfaring. Anterior cervikal discektomi med (ACDF) eller uden fusion (ACD) er de mest almindeligt anvendte indgreb til CDDD, da kompressionen ofte er placeret på den forreste side. Alternativer er corpectomy eller ACDF med plettering. I efterforskernes center er ACDF den foretrukne procedure hos de fleste patienter med enkelt- eller multilevel CDDD og radikulopati og/eller myelopati. ACD og ACDF har begge gode kortsigtede kliniske resultater. På længere sigt falder patienttilfredsheden dog, hvilket formentlig for en stor del skyldes tilstødende segmentsygdom (ASD). Dette forekommer hos cirka 25 % af patienterne i løbet af 10 års opfølgning, og over 2/3 af disse patienter har behov for yderligere operation. ASD menes at være en konsekvens af sammensmeltning af to eller flere hvirvler, hvilket eliminerer mobilitet på interventionsniveauet. Tilstødende niveauer kompenserer for denne nedsatte mobilitet ved at øge deres mobilitet og dermed øge deres risiko ved diskusdegeneration. Denne risiko er ikke kun bestemt af den biomekaniske belastning på det tilstødende niveau forårsaget af fusion. Ændringer i anatomien på det tilstødende niveau med den indledende operation og det naturlige forløb af den tilstødende diskus spiller også en rolle.

Anterior cervikal discektomi med artroplastik (ACDA) blev udviklet i et forsøg på at reducere forekomsten af ​​ASD ved at bevare fysiologisk bevægelse i det opererede segment. ACDA er blevet bekræftet til ACDF til behandling af CDDD på to niveauer, en signifikant lavere re-operationsrate i ACDA-gruppen sammenlignet med ACDF-gruppen blev fundet efter to år (henholdsvis 3,1% mod 11,4%). Genoperationsrater for ACDA og ACDF efter 7 år blev sammenlignet. De rapporterede reoperationsrater på 3,7 % for ACDA versus 13,6 % for ACDF hos enkelt-niveau CDDD-patienter. Hyppigheden af ​​reoperation var også signifikant lavere i ACDA-gruppen på to niveauer sammenlignet med ACDF, med frekvenser for efterfølgende kirurgi på indeksniveauet på 4,4 % versus 16,2 % og frekvenser for tilstødende operationer på henholdsvis 4,4 % versus 11,3 %. I en systematisk gennemgang fra 2017 blev ACDA på flere niveauer bevist mindst lige så sikker og effektiv som ACDF, med bevarelse af cervikal bevægelse og potentielt med færre reoperationer forventet.

Målet med denne undersøgelse er at bestemme risikoen for ASD efter ACD(F) for radikulopati og/eller myelopati i undersøgelsespopulationen og at sammenligne dette med de rater, der er rapporteret i litteraturen. Forventningen er, at forekomsten i undersøgelsespopulationen svarer til forekomsten i den generelle befolkning.

Efterforskerne vil også se på risikoen for ASD efter forskellige anteriore kirurgiske teknikker, f.eks. ACDF med plating, ACD, corpectomy. Det er mindre udbredte procedurer i studiecentret. På grund af den biomekaniske stress induceret af fusion forventes højere frekvenser af ASD efter ACDF med plettering og corpectomy end efter ACDF eller ACD. Som et sekundært resultat sigter efterforskerne på at bestemme risikofaktorer, der forudsiger forekomsten af ​​tilstødende segmentsygdom. Alder og degeneration af halshvirvelsøjlen forventes at spille en rolle. Derfor vil baseline karakteristika blive vurderet, og Kellgrens score på præoperative røntgenbilleder vil blive bestemt.

METODER 3.1 Studiedesign Et retrospektivt kohortestudie vil blive udført i Zuyderland Medical Center, Heerlen og Maastricht UMC+, Maastricht. Patienter, der har gennemgået en anterior cervikal dekompressionsoperation inden for de seneste 10 år, vil blive analyseret. Forekomsten af ​​ASD vil være det primære resultat. Baseline-karakteristika vil blive vurderet for at bestemme prædiktive faktorer for ASD. Data vil blive vurderet i de elektroniske patientjournaler, og der vil blive opbygget en database. Denne undersøgelse forventes at tage omkring et år fra METC-godkendelsen til indsendelse af artiklen.

3.2 Udvælgelse af undersøgelse 3.2.1 Studiepopulation og udvælgelse Studiepopulationen består af voksne patienter, som gennemgik anterior cervikal dekompression for radikulopati og/eller myelopati på grund af CDDD i Zuyderland MC Heerlen eller MUMC+ Maastricht i de seneste 10 år. Følgende anterior kirurgiske dekompressionsteknikker vil blive inkluderet; ACD, ACDF, ACDF med plettering og corpectomy. Datachefen for Zuyderland Medical Center og Maastricht UMC+ vil i denne periode foretage en søgning i de elektroniske patientjournaler ved hjælp af DBC/DOT-koder for ovennævnte neurokirurgiske indgreb.

3.2.2 Prøvestørrelse Der vil være omkring 100 patienter om året, som kan indgå i undersøgelsen, hvilket giver en estimeret samlet stikprøvestørrelse på ca. 1000 patienter. Da der er tale om et retrospektivt kohortestudie, er antallet af patienter, der kan inkluderes, fastsat. Med den givne stikprøvestørrelse og -styrke kunne den mindst mulige forskel, som denne undersøgelse kan vise, beregnes. Dette er dog ikke relevant i denne undersøgelse. Baseret på tidligere undersøgelser forventes, som vist i hypotesen, en incidens mellem 10 % og 20 %.

Med en stikprøvestørrelse på 1000 og en incidens på 10 % er 95 % konfidensintervallet (inklusive kontinuitet) 8,25 %-12,07 % (bredde 3,82 %). Med en stikprøvestørrelse på 1000 og en incidens på 20 % er 95 % konfidensintervallet (inklusive kontinuitet) 17,59-22,64 % (bredde 5,05 %). Konkluderende: med en incidens på 10-20% og en stikprøvestørrelse på 1000, vil bredden af ​​konfidensintervallerne være 3,82-5,05%. Dette kan betragtes som lille, hvilket indikerer en tilstrækkelig stikprøvestørrelse.

For at undersøge effekten af ​​parametre, der kan have indflydelse på forekomsten af ​​ASD, skal der 10 hændelser og 10 ikke-hændelser pr. parameter. Hvis incidensen skulle være 10 % med en stikprøvestørrelse på 1000, er der 100 hændelser. Det betyder, at 10 parametre kan indgå i analysen.

3.3 Datavalg Baseline-data vil blive indsamlet fra den elektroniske patientjournal (EPD). Behandlingsdata såsom indikation og operationsniveau vil blive dokumenteret, såvel som komplikationer relateret til og ikke-relateret til operationen.

Ved fortolkning af det kliniske resultat efter operationen skal følgende tages i betragtning. For radikulopati betyder et godt klinisk resultat forbedring. Et dårligt resultat er enten stabilisering eller forringelse. For myelopati er et godt resultat stabilisering (eller i nogle tilfælde forbedring), og kun forværring betragtes som et dårligt resultat. Baseline- og behandlingsdata vil blive indsamlet for at vurdere, om de tilskrives risikoen for at udvikle ASD.

Basisdata

• Alder (år)
• Køn mand Kvinde)
• Body Mass Index (BMI) (kg/m2)
• Rygning (ja/nej)
• Præoperativ varighed af symptomer (uger)
• Indikation (myelopati/radikulopati/begge)
• Niveau af CDDD (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Postoperativ brug af smertestillende medicin (ja/nej)
• Kellgrens score (0-4)

Behandlingsdata

• Intervention (ACDF/ACDF med plettering/ACD/korpectomi)
• Operationsniveau (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Enkelt eller flere niveauer (1-niveau/2-niveau/mere end 2 niveauer)
• Opfølgningsvarighed (måneder)

Resultatparametre

• Radikulopati (god/dårlig)
• Myelopati (god/dårlig)
• Genoperation for ASD (ja/nej)
• Nye symptomer (ja/nej, radikulopati/myelopati/begge, niveau)

Komplikationer

• Relateret til kirurgi (ingen/behandlingssvigt/dødsfald)
• Andet (død)

3.4 Dataanalyse Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af IBM SPSS-statistikker 25. Sammenfattende statistik vil blive beregnet for demografiske, behandlings- og udfaldsvariable. T-test vil blive brugt til kontinuerte variable. X2 test vil blive brugt til kategoriske variable. ANOVA-analyser vil blive brugt i tilfælde af mere end to grupper. Analyserne vil være tosidede. P-værdier på < 0,05 vil blive betragtet som signifikante forskelle.

Beskrivende statistik vil blive brugt til at vurdere forekomsten af ​​ASD i undersøgelsespopulationen.

Der vil blive udført en logistisk regressionsanalyse med hensyn til udfaldsparametrene. En overlevelsesanalyse vil blive udført for at evaluere risikofaktorerne for ASD over tid.

3.5 Datahåndtering Der oprettes en kodet excel-fil med indhentede patientdata. Nøglen til koden vil blive opbevaret separat og sikkert i MUMC+. Information og resultater vil blive gemt i SPSS, hvor kun patientnumre vil blive nævnt. Navne og andre personlige oplysninger, såsom fødselsdato, vil blive udeladt af denne fil. Data og resultater vil blive gemt på adgangskodebeskyttede computere og en harddisk sikret af hospitalet. Filerne er kun tilgængelige for de efterforskere, der er involveret i undersøgelsen (Dr. A. Smeets, Drs. V. Schuermans og Dr. N. Wijsen) og vil ikke forlade hospitalet. Håndtering af personoplysninger vil være i overensstemmelse med den hollandske lov om beskyttelse af personoplysninger (Wbp).

Data vil blive opbevaret i 15 år i det pågældende center.

ETISKE OVERVEJELSER Studieprotokollen vil blive indsendt til Medisch Ethische Toetsings Commissie van Zuyderland en Zuyd Hogeschool Zuderland. Loven om medicinsk forskning involverer mennesker gælder ikke for ovennævnte undersøgelse (niet WMO-plichtig onderzoek).

Den 'geen bezwaarregeling'; er anvendelig set i den umulige arbejdsbyrde ved at kontakte anslået 800 patienter for at bede om informeret samtykke. Desuden kan en stor mængde af disse patienter have ændret kontaktoplysninger eller kan være døde. Patienterne og deres liv vil ikke blive negativt påvirket, da alle data er anonymiserede. Når patienter kontaktes, bliver de spurgt, om de er villige til at deltage i undersøgelsen og besvare et spørgsmål om deres tidligere neurokirurgiske behandling. Dette spørgsmål anses ikke for at være belastende for patienterne. Desuden kan denne undersøgelse ikke udføres uden data fra disse patienter, og resultaterne er af offentlig betydning. Derfor er det rimeligt at fortsætte med undersøgelsen uden at indhente skriftligt informeret samtykke. Resultaterne opnået i denne undersøgelse vil give vigtig indsigt i risikoen for ASD efter forskellige kirurgiske teknikker. Dette kan føre til andre primære behandlingsteknikker, som kan forhindre genoperationer og hospitalsindlæggelser for fremtidige patienter. Inden patientens data tages i brug, vil journalerne blive kontrolleret for indsigelse mod deltagelse i forskning. Alle data vil blive anonymiseret. En neurokirurg eller resident neurokirurgi med en behandlingsrelation til patienten vil kontakte dem telefonisk for at bede om genoperation i et andet center. Patienterne vil ikke blive belastet af denne undersøgelse, da de kun skal besvare ét telefonopkald. Patienter vil ikke modtage refusion for deltagelse.