Onemocnění přilehlého segmentu po přední cervikální dekompresní chirurgii (ASDafterACDF)

ÚVOD A ODŮVODNĚNÍ Radikulopatie a myelopatie jsou patologické stavy, ke kterým dochází mimo jiné v důsledku herniace krční ploténky nebo spondylózy, známé také jako cervikální degenerativní onemocnění ploténky (CDDD). Odhaduje se, že radikulopatie postihuje přibližně 100 na 100 000 muži a 60 na 100 000 ženy v běžné populaci. Incidence myelopatie se odhaduje na 4 na 100 000 v běžné populaci. Důsledky CDDD mohou být vážné a mohou pacienty deaktivovat do té míry, že zhorší pracovní schopnost. Proto vede k významné socioekonomické zátěži nemocí.

Cervikální radikulopatie je způsobena kompresí cervikálních nervových kořenů, když opouštějí páteř přes neuroforaminu. Pacienti mají vyzařující bolest v paži v odpovídajícím dermatomu, slabost a/nebo ztrátu smyslů, s nebo bez související bolesti krku. Cervikální myelopatie je způsobena stenózou centrálního kanálu, která způsobuje kompresi samotné míchy. Poškození centrálního nervového systému na této úrovni může způsobit ztrátu koordinace, motoriky a smyslových funkcí paží i nohou. Léčba radikulopatie a/nebo myelopatie v důsledku CDDD může být nechirurgická nebo chirurgická. Většina pacientů s radikulopatií dobře reaguje na nechirurgické možnosti léčby, jako je fyzikální terapie, krční límec, analgetika nebo protizánětlivé léky. V případech nedostatečné úlevy s těmito nechirurgickými možnostmi léčby lze uvažovat o operaci. Hlášená míra operací se pohybuje od 8 % do 35 %. U pacientů s mírnou myelopatií, která klinicky neprogreduje, je možností nechirurgická léčba s častým sledováním, nicméně existuje kontroverze. Jiní navrhují chirurgickou léčbu s mírnou myelopatií, aby se zabránilo zhoršení symptomů. Operace se doporučuje u pacientů se středně těžkou a těžkou degenerativní cervikální myelopatií (DCM) nebo s rychlým klinickým zhoršením.

K léčbě radikulopatie a/nebo myelopatie se používají přední i zadní chirurgické techniky. Neexistuje jasný konsenzus o tom, která přední technika je lepší. V závislosti na zemi, centru a chirurgovi se používají různé přístupy, většinou založené na zkušenostech. Přední cervikální discektomie s (ACDF) nebo bez fúze (ACD) jsou nejčastěji používané intervence pro CDDD, protože komprese je často lokalizována na přední straně. Alternativou je korpektomie nebo ACDF s plátováním. V centru výzkumných pracovníků je ACDF postupem volby u většiny pacientů s jedno- nebo víceúrovňovou CDDD a radikulopatií a/nebo myelopatií. ACD i ACDF mají dobré krátkodobé klinické výsledky. Dlouhodobě však spokojenost pacientů klesá, což je pravděpodobně z velké části způsobeno onemocněním sousedních segmentů (ASD). K tomu dochází přibližně u 25 % pacientů během 10letého sledování a více než 2/3 těchto pacientů potřebuje další operaci. Předpokládá se, že ASD je důsledkem fúze dvou nebo více obratlů, která eliminuje pohyblivost na úrovni intervence. Přilehlé úrovně kompenzují tuto sníženou pohyblivost zvýšením jejich pohyblivosti a tím i zvýšením rizika degenerace ploténky. Toto riziko není určeno pouze biomechanickým stresem na sousední úrovni způsobeným fúzí. Svou roli hrají také změny v anatomii na sousední úrovni s počáteční operací a přirozený průběh sousední ploténky.

Přední cervikální discektomie s artroplastikou (ACDA) byla vyvinuta ve snaze snížit výskyt ASD zachováním fyziologického pohybu v operovaném segmentu. ACDA byla potvrzena ACDF pro léčbu dvouúrovňové CDDD, po dvou letech byla zjištěna významně nižší četnost reoperací ve skupině ACDA ve srovnání se skupinou ACDF (3,1 % oproti 11,4 %, v tomto pořadí). Byly porovnány četnosti reoperací pro ACDA a ACDF po 7 letech. Uváděli míru reoperací 3,7 % u ACDA oproti 13,6 % u ACDF u pacientů s jednoúrovňovou CDDD. Četnost reoperací byla také významně nižší ve skupině dvouúrovňové ACDA ve srovnání s ACDF, s mírou následné operace na úrovni indexu 4,4 % oproti 16,2 % a mírou operace na přilehlé úrovni 4,4 % oproti 11,3 %, v tomto pořadí. V systematickém přehledu z roku 2017 bylo prokázáno, že víceúrovňová ACDA je přinejmenším stejně bezpečná a účinná jako ACDF, se zachováním cervikálního pohybu a potenciálně s menším počtem očekávaných reoperací.

Cílem této studie je určit riziko ASD po ACD(F) pro radikulopatii a/nebo myelopatii ve studované populaci a porovnat je s četnostmi uváděnými v literatuře. Očekává se, že výskyt ve studované populaci je podobný výskytu v běžné populaci.

Vyšetřovatelé budou také zkoumat riziko ASD po různých předních chirurgických technikách, např. ACDF s pokovováním, ACD, korpektomie. Jedná se o méně používané postupy ve studijním centru. Vzhledem k biomechanickému stresu vyvolanému fúzí se očekává vyšší míra ASD po ACDF s platingem a korpektomií než po ACDF nebo ACD. Jako sekundární výsledek se výzkumníci zaměřují na stanovení rizikových faktorů predikujících výskyt onemocnění sousedních segmentů. Předpokládá se, že roli bude hrát věk a degenerace krční páteře. Proto budou posouzeny základní charakteristiky a bude stanoveno Kellgrenovo skóre na předoperačních rentgenových snímcích.

METODY 3.1 Návrh studie Retrospektivní kohortová studie bude provedena v Zuyderland Medical Center, Heerlen a Maastricht UMC+, Maastricht. Budou analyzováni pacienti, kteří v posledních 10 letech podstoupili přední cervikální dekompresní operaci. Výskyt ASD bude primárním výsledkem. Základní charakteristiky budou hodnoceny za účelem stanovení prediktivních faktorů pro ASD. Data budou vyhodnocena v elektronické kartotéce pacientů a bude vytvořena databáze. Očekává se, že tato studie bude trvat asi rok od schválení METC po předložení článku.

3.2 Výběr studie 3.2.1 Populace a výběr studie Populace studie se skládá z dospělých pacientů, kteří podstoupili přední cervikální dekompresi pro radikulopatii a/nebo myelopatii v důsledku CDDD v Zuyderland MC Heerlen nebo MUMC+ Maastricht v posledních 10 letech. Budou zahrnuty následující techniky přední chirurgické dekomprese; ACD, ACDF, ACDF s pokovováním a korpektomií. Správce dat pro Zuyderland Medical Center a Maastricht UMC+ provede v tomto období prohledávání elektronických záznamů pacientů pomocí DBC/DOT kódů pro výše uvedené neurochirurgické intervence.

3.2.2 Velikost vzorku Do studie bude možné zahrnout přibližně 100 pacientů ročně, což dává odhadovanou celkovou velikost vzorku přibližně 1000 pacientů. Jelikož se jedná o retrospektivní kohortovou studii, je stanoven počet pacientů, které lze zařadit. S danou velikostí vzorku a výkonem lze vypočítat nejmenší možný rozdíl, který tato studie může ukázat. V této studii to však není relevantní. Na základě předchozích studií, jak je uvedeno v hypotéze, se očekává výskyt mezi 10 % a 20 %.

Při velikosti vzorku 1000 a incidenci 10% je 95% interval spolehlivosti (včetně kontinuity) 8,25%-12,07% (šířka 3,82%). Při velikosti vzorku 1000 a incidenci 20% je 95% interval spolehlivosti (včetně kontinuity) 17,59-22,64% (šířka 5,05%). Závěrem: při výskytu 10-20 % a velikosti vzorku 1000 bude šířka intervalů spolehlivosti 3,82-5,05 %. To lze považovat za malé, což svědčí o dostatečné velikosti vzorku.

Pro zkoumání vlivu parametrů, které mohou mít vliv na výskyt ASD, je potřeba 10 událostí a 10 non-událostí na parametr. Pokud by incidence měla být 10 % při velikosti vzorku 1000, existuje 100 událostí. To znamená, že do analýzy lze zahrnout 10 parametrů.

3.3 Výběr dat Výchozí data budou shromažďována z elektronické dokumentace pacienta (EPD). Budou zdokumentovány údaje o léčbě, jako je indikace a úroveň operace, stejně jako komplikace související a nesouvisející s operací.

Při interpretaci klinického výsledku po operaci je třeba vzít v úvahu následující. U radikulopatie znamená dobrý klinický výsledek zlepšení. Špatným výsledkem je buď stabilizace, nebo zhoršení. U myelopatie je dobrým výsledkem stabilizace (nebo v některých případech zlepšení) a pouze zhoršení je považováno za špatný výsledek. Budou shromažďovány výchozí údaje a údaje o léčbě, aby bylo možné vyhodnotit, zda připisují riziku rozvoje ASD.

Základní data

• věk (roky)
• Pohlaví muž žena)
• Index tělesné hmotnosti (BMI) (kg/m2)
• Kouření (ano/ne)
• Předoperační trvání symptomů (týdny)
• Indikace (myelopatie/radikulopatie/obojí)
• Úroveň CDDD (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Pooperační užívání léků proti bolesti (ano/ne)
• Kellgrenovo skóre (0-4)

Údaje o léčbě

• Intervence (ACDF/ACDF s platingem/ACD/korpektomie)
• Úroveň chirurgie (C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1)
• Jednoúrovňové nebo víceúrovňové (1úrovňové/2úrovňové/více než 2 úrovně)
• Délka sledování (měsíce)

Výstupní parametry

• Radikulopatie (dobrá/špatná)
• Myelopatie (dobrá/špatná)
• Opětovná operace pro ASD (ano/ne)
• Nové příznaky (ano/ne, radikulopatie/myelopatie/obojí, úroveň)

Komplikace

• Související s operací (žádná/selhání léčby/smrt)
• jiný (smrt)

3.4 Analýza dat Statistické analýzy budou prováděny pomocí statistik IBM SPSS 25. Souhrnné statistiky budou vypočítány pro demografické, léčebné a výsledné proměnné. Pro spojité proměnné budou použity T-testy. Pro kategorické proměnné budou použity testy X2. Analýzy ANOVA budou použity v případě více než dvou skupin. Analýzy budou oboustranné. Hodnoty P < 0,05 budou považovány za významné rozdíly.

Pro hodnocení výskytu ASD ve studované populaci bude použita deskriptivní statistika.

S ohledem na výsledné parametry bude provedena logistická regresní analýza. Pro vyhodnocení rizikových faktorů pro ASD v průběhu času bude provedena analýza přežití.

3.5 Správa dat Se získanými daty pacienta bude vytvořen kódovaný excelový soubor. Klíč ke kódu bude uložen samostatně a bezpečně v MUMC+. Informace a výsledky budou uloženy v SPSS, kde budou uvedena pouze čísla pacientů. Jména a další osobní údaje, jako je datum narození, budou v tomto souboru vynechány. Data a výsledky budou uloženy na počítačích chráněných heslem a na pevném disku zabezpečeném nemocnicí. Soubory jsou dostupné pouze pro vyšetřovatele zapojené do studie (Dr. A. Smeets, Dr. V. Schuermans a Dr. N. Wijsen) a neopustí nemocnici. Nakládání s osobními údaji bude v souladu s holandským zákonem o ochraně osobních údajů (Wbp).

Údaje budou v příslušném centru uloženy po dobu 15 let.

ETICKÉ ÚVAHY Protokol studie bude předložen Medisch Ethische Toetsings Commissie van Zuyderland en Zuyd Hogeschool Zuderland Zákon o lékařském výzkumu zahrnujícím lidské subjekty se na výše uvedenou studii nevztahuje (niet WMO-plichtig onderzoek).

„Geen bezwaarregeling“; je použitelný, protože je nemožné kontaktovat odhadem 800 pacientů a požádat o informovaný souhlas. Navíc velké množství těchto pacientů mohlo změnit kontaktní údaje nebo zemřít. Pacienti a jejich životy nebudou negativně ovlivněny, všechna data jsou anonymizována. Když jsou pacienti kontaktováni, jsou dotázáni, zda jsou ochotni se studie zúčastnit, a odpovědět na jednu otázku týkající se jejich předchozí neurochirurgické léčby. Tato otázka není pro pacienty považována za zatěžující. Navíc tuto studii nelze provést bez údajů o těchto pacientech a výsledky mají veřejný význam. Proto je rozumné pokračovat ve studii bez získání písemného informovaného souhlasu. Výsledky získané v této studii poskytnou důležité poznatky o riziku ASD po různých chirurgických technikách. To by mohlo vést k dalším primárním léčebným technikám, které by mohly zabránit opakovaným operacím a hospitalizaci budoucích pacientů. Před použitím údajů pacientů budou zkontrolovány záznamy z hlediska námitek proti účasti ve výzkumu. Všechna data budou anonymizována. Neurochirurg nebo rezidentní neurochirurgie s léčebným vztahem k pacientovi je telefonicky kontaktuje s žádostí o reoperaci v jiném centru. Pacienti nebudou touto studií zatíženi, protože budou muset odpovědět pouze na jeden telefonát. Pacienti nedostanou náhradu za účast.