開胸手術における侵害受容性起立筋脊椎面ブロック (NESP)

研究の詳細な説明

A. 倫理

研究登録前に、地域倫理委員会の承認および患者または近親者からのインフォームド・コンセントが得られます。

B. 研究登録

全身麻酔（GA）下で待機的心臓開腹手術を予定している80人の成人患者が、GAとESPブロック（ESP群、n = 40）またはGA単独（対照群、n = 40）のいずれかを受けるようにランダムに割り当てられます。

C. 方法 - 前誘導

1. 導入の30分前にモルヒネ0.1mg/kgを筋肉内投与する前投薬。
2. 16 G 末梢静脈カニューレおよび橈骨動脈カテーテル。
3. 5 誘導 ECG、パルスオキシメトリー、非侵襲的および侵襲的血圧モニタリング。
4. 鎮痛モニター - NoL 人差し指プローブ (PMD200TM、Medasense) を、カニューレが挿入されていない手の人差し指に接続します。
5. 外科的抗生物質予防投与（セフロキシム 1.5g）
6. ストレス性潰瘍の予防（オメプラゾール 40 mg）

D. 方法 - ESP ブロック (介入グループのみ)

導入前に、介入グループの患者は、担当看護師の麻酔科医の厳重な監督の下、座位に置かれます。 2% クロルヘキシジンによる皮膚無菌の後、高周波線形超音波プローブを、T5 横突起のレベルで、正中線から 2 ～ 3 cm の傍矢状方向、両側に配置します。 25 G エコー源性ブロック針を、針の先端が脊柱起立筋と横靱帯間の筋膜界面に到達するまで、尾側から頭側の方向に 20⁰ ～ 30⁰ で挿入します。 T5 レベルでの正しい水圧解剖は、生理食塩水を使用して最初に証明されます。 続いて、デキサメタゾン 8mg/20ml を含むロピバカイン 0.5% を使用し、筋膜界面が前方で分裂するときに針をゆっくりと進めることによって最大の広がりが達成されます。 最大用量 3mg/kg のロピバカインが使用され、これは片側あたり 1.5 mg/kg に相当します (たとえば、70kg の成人の場合、片側あたり 0.5% ロピバカイン 20 ml)。 ブロック完了後、仰臥位に戻ります。

E. 方法 - 全身麻酔

1. 終末潮汐 CO2 (ETCO2)。
2. 催眠の深さのバイスペクトルインデックス (BIS) モニタリング (ターゲット 40 ～ 60)。
3. 全身麻酔導入後に侵害受容モニター (PMD200TM、Medasense) を開始します。通常、1 ～ 2 分の校正時間が必要です。
4. 超音波ガイド下での右内頸静脈への CVP 挿入。 有用と考えられるその他の血行力学モニターは、担当する麻酔科医の裁量に任されています。
5. 尿道カテーテル、直腸温度プローブの配置。

6. 挿管条件

   6.1. プロポフォール 1-1.5 mg/kg またはエトミデート 0.2-0.3 mg/kg。

   6.2.フェンタニル 5 mcg/kg。

   6.3.アトラキュリウム 0.5 mg/kg。

7. 麻酔の維持

7.1. BIS に従って肺血流と機械換気が維持されている期間中の O2 中のセボフルラン (上記の目標を参照)。

7.2. 体外サポート期間中の BIS に従ったプロポフォール注入 (上記の目標を参照)。

7.3. アトラキュリウム 0.2-0.3 適切な神経筋遮断には mg/kg/h。

7.4. 鎮痛の管理は次のように分けられます。

7.4.1.鎮痛サポート

7.4.1.1. 介入グループのみの ESP ブロック:

• 外科的強度の ESP ブロックの理論上の持続時間は 4 ～ 6 時間です。

7.4.1.2. フェンタニル (両研究グループ):

• 鎮痛モニタリング (以下を参照) は、その管理にフィードバックを提供します。

• 投与は、弊社のローカルプロトコルに従って持続注入とボーラス投与の組み合わせに従います。

  • フェンタニル 1.5 mg/50 ml (30 mcg/ml)。
  • ボーラス投与量 (ml): 体重/20、これは 1.5 mcg/kg に相当します。
  • 注入速度 (ml/時間): 体重/10、これは 3 mcg/kg/h に相当します。
  • 大きな血管にカニューレを挿入する前の最後の注入速度は、バイパス期間全体にわたって維持されます。

7.4.1.3. パラセタモール (両研究グループ):

・全身麻酔導入後の２グラムの投与。

7.4.2.鎮痛モニタリング

7.4.2.1. NoL インデックスは、大きな血管にカニューレを挿入する前の侵害受容の多微分評価を提供します。自発的な心拍リズムによっては、体外循環の完了後も侵害受容を反映し続けることが期待される場合があります。

• 最適な鎮痛は、NoL 指数 10 ～ 25 として定義されます。
• 変動期間は 1 分未満としてください。
• 胸骨切開後、バイタルデータを収集するまでに最大 3 分間の変動間隔を設けます。
• ESP グループでは、NOL 目標を達成した場合、フェンタニル投与を中止します。

7.4.2.2. 平均動脈血圧 (MAP) や心拍数 (HR) などの補助機能により、補完的な決定ループが提供されます。目標は術前ベースラインの ± 20% 以内です。

• CBP中、彼らは鎮痛の適切さについての唯一のフィードバックを提供しますが、非常に非特異的です。
• NoL インデックスを補完するためにいつでも使用できます。

F. 方法 - 術後

1. 抜管前に満たすべき基準:

   1.1.正常体温（温度≧ 36°C）。

   1.2.臨床的出血はありません。

   1.3. 覚醒とRASS [-1;1]。

   1.4. 最小限の血管作動性サポートによる血行力学的安定性 (ドブタミン < 5 μg/kg/分およびノルエピネフリン < 100 ng/kg/分):

   1.4.1. MAP ≧ 60 mmHg

   1.4.2.乳酸塩 ≤ 2 mmol/L

   1.4.3. 維持流量 (CI ≥ 2.2L/min/m2) は以下によって評価されます。

   1.4.3.1. ICU 入学後いつでも TTE

   1.4.3.2. 患者の位置に関係なく、抜管前のみ TOE

   1.5.呼吸器:

   1.5.1.適切なガス交換:

   1.5.1.1.ノルモカルビア。

   1.5.1.2。 PaO2/FiO2 ≧ 250。

   1.5.2.適切な努力:

   1.5.2.1. 一回換気量 ≥ 5 ml/kg。

   1.5.2.2. 負の吸気力 ≤ -20 cmH2O。

   1.5.3. 分泌物を処理するための適切な気道反射。

2. 鎮痛の管理は次のように分けられます。

2.1.鎮痛サポート:

2.1.1. パラセタモール 1g を 6 時間ごとに静注するのが両グループの標準です。

2.1.2. 侵害受容モニタリングによって誘発される、0.03 mg/kg/hのモルヒネの連続静脈内投与と組み合わせた0.03 mg/kgのモルヒネボーラス投与(以下を参照)。

2.2.鎮痛モニタリング

2.2.1. ビジュアル アナログ スケール (VAS) は、鎮痛の適切さに関するフィードバックを提供するために使用されます。

2.2.2. VAS > 3 の場合、パラセタモールとモルヒネの併用が保証されます (上記を参照)。