Bloqueio do Plano Eretor da Espinha do Músculo Direcionado por Nocicepção em Cirurgia Cardíaca Aberta (NESP)

DESCRIÇÃO DETALHADA DO ESTUDO

A. Ética

A aprovação do Comitê de Ética local e o Consentimento Informado do paciente ou parente próximo são obtidos antes da inscrição no estudo.

B. Inscrição no estudo

Oitenta pacientes adultos agendados para cirurgia cardíaca aberta eletiva sob anestesia geral (GA) são alocados aleatoriamente para receber GA mais bloqueio ESP (grupo ESP, n = 40) ou GA sozinho (grupo controle, n = 40).

C. Métodos - Pré-indução

1. Pré-medicação com morfina intramuscular 0,1mg/kg 30 minutos antes da indução.
2. Cânula intravenosa periférica 16-G e cateter de artéria radial.
3. ECG de cinco derivações, oximetria de pulso, monitoramento não invasivo e invasivo da pressão arterial.
4. Monitor de analgesia - a sonda de dedo indicador NoL (PMD200TM, Medasense) será conectada ao dedo indicador da mão não canulada.
5. Antibioticoprofilaxia cirúrgica (Cefuroxima 1,5g)
6. Profilaxia de úlcera de estresse (omeprazol 40 mg)

D. Métodos - Bloco ESP (somente grupo de intervenção)

Antes da indução, os pacientes do grupo de intervenção são colocados em posição sentada sob a supervisão cuidadosa da enfermeira anestesista responsável. Após assepsia da pele com clorexidina 2%, uma sonda de ultrassom linear de alta frequência é posicionada parassagitalmente, 2-3 cm da linha média, bilateralmente, ao nível do processo transverso de T5. Uma agulha de bloqueio ecogênico 25 G é inserida em 20⁰-30⁰ na direção caudal-cefálica até que a ponta da agulha atinja o plano interfascial entre o músculo eretor da espinha e os ligamentos intertransversais. A hidrodissecção correta no nível T5 é primeiro certificada usando solução salina normal. A seguir, ropivacaína 0,5% com dexametasona 8mg/20ml é usada e a dispersão máxima é obtida avançando lentamente a agulha à medida que o plano interfascial se divide à frente. Utiliza-se a dose máxima de 3mg/kg de ropivacaína, correspondendo a 1,5 mg/kg por lado (por exemplo, 20 ml de ropivacaína 0,5%/lado para um adulto de 70kg). A posição supina é retomada após a conclusão do bloqueio.

E. Métodos - Anestesia geral

1. CO2 corrente final (ETCO2).
2. Monitoramento do índice biespectral (BIS) da profundidade hipnótica (alvo 40-60).
3. O monitor de nocicepção (PMD200TM, Medasense) é iniciado após a indução da anestesia geral; geralmente é necessário um período de calibração de 1-2 minutos.
4. Inserção de PVC em veia jugular interna direita guiada por ultrassom. Qualquer outro monitor hemodinâmico considerado útil fica a critério do anestesista responsável.
5. Cateter urinário, colocação de sonda de temperatura retal.

6. Condições de intubação

   6.1. Propofol 1-1,5 mg/kg ou Etomidato 0,2-0,3 mg/kg.

   6.2. Fentanil 5 mcg/kg.

   6.3. Atracúrio 0,5 mg/kg.

7. Manutenção da anestesia

7.1. Sevoflurano em O2 durante períodos de fluxo sanguíneo pulmonar preservado e ventilação mecânica de acordo com o BIS (ver meta acima).

7.2. Infusão de propofol de acordo com o BIS (ver meta acima) durante os períodos de suporte extracorpóreo.

7.3. Atracúrio 0,2-0,3 mg/kg/h para bloqueio neuromuscular adequado.

7.4. A gestão da analgesia divide-se em:

7.4.1. Suporte de analgesia

7.4.1.1. Bloqueio ESP apenas no grupo de intervenção:

• A duração teórica do bloqueio ESP com intensidade cirúrgica é de 4 a 6 horas.

7.4.1.2. Fentanil (ambos os grupos de estudo):

• O monitoramento da analgesia (veja abaixo) fornece feedback para sua administração.

• A administração segue uma combinação de infusão contínua e dosagem em bolus de acordo com nosso protocolo local:

  • Fentanil 1,5 mg/50ml (30 mcg/ml).
  • Dose em bolus (ml): Peso/20, que equivale a 1,5 mcg/kg.
  • Taxa de infusão (ml/hora): Peso/10, que equivale a 3 mcg/kg/h.
  • A última taxa de infusão antes da canulação de grandes vasos é mantida durante todo o período de bypass.

7.4.1.3. Paracetamol (ambos os grupos de estudo):

• Administração de 2 gramas após a indução da anestesia geral.

7.4.2. Monitoramento de analgesia

7.4.2.1. O índice NoL fornece uma avaliação multiderivada da nocicepção antes da canulação de grandes vasos; dependendo do ritmo cardíaco espontâneo, pode-se esperar que continue refletindo nocicepção mesmo após o término da circulação extracorpórea.

• A analgesia ideal é definida como um índice NoL de 10-25.
• Permitir períodos de flutuação de menos de 1 minuto.
• Após a esternotomia, permita um intervalo máximo de flutuação de 3 minutos antes de coletar os dados vitais.
• No grupo ESP, se a meta NOL for atingida, interrompa a administração de fentanil.

7.4.2.2. Auxiliares, como pressão arterial média (PAM) e frequência cardíaca (FC), fornecem ciclos de decisão complementares: os alvos estão dentro de ± 20% da linha de base pré-operatória.

• Durante a CEC, eles fornecem o único feedback sobre a adequação da analgesia, embora altamente inespecíficos.
• Pode ser usado a qualquer momento para complementar o índice NoL.

F. Métodos - Pós-operatório

1. Critérios a serem atendidos antes da extubação:

   1.1. Normotermia (T◦ ≥ 36◦C).

   1.2. Sem sangramento clínico.

   1.3. Vigília e RASS [-1;1].

   1.4. Estabilidade hemodinâmica com suporte vasoativo mínimo (dobutamina < 5 µg/kg/min e norepinefrina < 100 ng/kg/min):

   1.4.1. PAM ≥ 60 mmHg

   1.4.2. Lactato ≤ 2 mmol/L

   1.4.3. Fluxo preservado (IC ≥ 2,2L/min/m2) avaliado por:

   1.4.3.1. ETT a qualquer momento após admissão na UTI

   1.4.3.2. TOE apenas antes da extubação, independentemente da localização do paciente

   1.5. Respiratório:

   1.5.1. Troca gasosa adequada:

   1.5.1.1. Normocarbia.

   1.5.1.2. PaO2/FiO2 ≥ 250.

   1.5.2. Esforço adequado:

   1.5.2.1. Volume corrente ≥ 5 ml/kg.

   1.5.2.2. Força inspiratória negativa ≤ -20 cmH2O.

   1.5.3. Reflexo adequado das vias aéreas para lidar com as secreções.

2. A gestão da analgesia divide-se em:

2.1. Suporte de analgesia:

2.1.1. Paracetamol 1g iv 6 horas é padrão em ambos os grupos.

2.1.2. Doses de bolus de morfina de 0,03 mg/kg em combinação com morfina iv contínua de 0,03 mg/kg/h conforme induzido pelo monitoramento da nocicepção (ver abaixo).

2.2. Monitoramento de analgesia

2.2.1. A escala visual analógica (VAS) é usada para fornecer feedback sobre a adequação da analgesia.

2.2.2. Se VAS > 3, então o fornecimento de uma combinação de paracetamol e morfina é garantido (ver acima).