Nozizeptionsgesteuerter Erector Muscle Spinae Plane Block in der Operation am offenen Herzen (NESP)

DETAILLIERTE BESCHREIBUNG DER STUDIE

A. Ethik

Vor der Einschreibung in die Studie werden die Genehmigung der örtlichen Ethikkommission und die Einverständniserklärung des Patienten oder seiner Angehörigen eingeholt.

B. Studieneinschreibung

Achtzig erwachsene Patienten, bei denen eine elektive offene Herzoperation unter Vollnarkose (GA) vorgesehen ist, werden nach dem Zufallsprinzip entweder einer GA plus ESP-Blockade (ESP-Gruppe, n = 40) oder einer GA allein (Kontrollgruppe, n = 40) zugeteilt.

C. Methoden – Vorinduktion

1. Prämedikation mit intramuskulärem Morphin 0,1 mg/kg 30 Minuten vor der Einleitung.
2. 16-G periphere intravenöse Kanüle und Radialarterienkatheter.
3. Fünf-Kanal-EKG, Pulsoximetrie, nicht-invasive und invasive Blutdrucküberwachung.
4. Analgesiemonitor – die NoL-Indexfingersonde (PMD200TM, Medasense) wird mit dem Zeigefinger der nicht kanülierten Hand verbunden.
5. Chirurgische Antibiotikaprophylaxe (Cefuroxim 1,5g)
6. Stressulkusprophylaxe (Omeprazol 40 mg)

D. Methoden – ESP-Block (nur Interventionsgruppe)

Vor der Einleitung werden die Patienten der Interventionsgruppe unter strenger Aufsicht des behandelnden Anästhesisten in eine sitzende Position gebracht. Nach der Asepsis der Haut mit Chlorhexidin 2 % wird eine hochfrequente lineare Ultraschallsonde parasagittal, 2–3 cm von der Mittellinie entfernt, bilateral auf Höhe des T5-Querfortsatzes positioniert. Eine 25-G-Nadel zur echogenen Blockierung wird in einem Winkel von 20⁰-30⁰ von kaudal nach kranial eingeführt, bis die Nadelspitze die Grenzfläche zwischen dem Musculus erector spinae und den intertransversalen Bändern erreicht. Die korrekte Hydrodissektion auf T5-Ebene wird zunächst mit normaler Kochsalzlösung zertifiziert. Anschließend wird Ropivacain 0,5 % mit Dexamethason 8 mg/20 ml verwendet und die maximale Ausbreitung wird durch langsames Vorschieben der Nadel erreicht, während sich die Grenzflächenebene nach vorne aufspaltet. Es wird eine maximale Dosis von 3 mg/kg Ropivacain verwendet, was 1,5 mg/kg pro Seite entspricht (z. B. 20 ml Ropivacain 0,5 %/Seite für einen 70 kg schweren Erwachsenen). Nach Abschluss der Blockade wird die Rückenlage wieder eingenommen.

E. Methoden – Vollnarkose

1. CO2 am Ende der Gezeiten (ETCO2).
2. Bispektraler Index (BIS) zur Überwachung der hypnotischen Tiefe (Ziel 40–60).
3. Der Nozizeptionsmonitor (PMD200TM, Medasense) wird nach Einleitung der Vollnarkose gestartet; Normalerweise ist eine Kalibrierungszeit von 1-2 Minuten erforderlich.
4. CVP-Einführung in die rechte Vena jugularis interna unter Ultraschallkontrolle. Jeder andere als sinnvoll erachtete hämodynamische Monitor liegt im Ermessen des behandelnden Anästhesisten.
5. Harnkatheter, Platzierung der rektalen Temperatursonde.

6. Intubationsbedingungen

   6.1. Propofol 1–1,5 mg/kg oder Etomidat 0,2–0,3 mg/kg.

   6.2. Fentanyl 5 µg/kg.

   6.3. Atracurium 0,5 mg/kg.

7. Aufrechterhaltung der Anästhesie

7.1. Sevofluran in O2 während Zeiten erhaltener pulmonaler Durchblutung und mechanischer Beatmung gemäß BIS (siehe Ziel oben).

7.2. Propofol-Infusion gemäß BIS (siehe Ziel oben) während Phasen der extrakorporalen Unterstützung.

7.3. Atracurium 0,2–0,3 mg/kg/h für eine ausreichende neuromuskuläre Blockade.

7.4. Das Management der Analgesie unterteilt sich in:

7.4.1. Unterstützung bei der Analgesie

7.4.1.1. ESP-Blockade nur in der Interventionsgruppe:

• Die theoretische Dauer einer ESP-Blockade mit chirurgischer Intensität beträgt 4–6 Stunden.

7.4.1.2. Fentanyl (beide Studiengruppen):

• Die Überwachung der Analgesie (siehe unten) liefert Rückmeldungen an die Verwaltung.

• Die Verabreichung erfolgt durch eine Kombination aus kontinuierlicher Infusion und Bolusgabe gemäß unserem lokalen Protokoll:

  • Fentanyl 1,5 mg/50 ml (30 µg/ml).
  • Bolusdosis (ml): Gewicht/20, was 1,5 µg/kg entspricht.
  • Infusionsrate (ml/Stunde): Gewicht/10, was 3 µg/kg/Stunde entspricht.
  • Die letzte Infusionsrate vor der Kanülierung großer Gefäße wird während der gesamten Bypass-Periode beibehalten.

7.4.1.3. Paracetamol (beide Studiengruppen):

• Verabreichung von 2 Gramm nach Einleitung einer Vollnarkose.

7.4.2. Überwachung der Analgesie

7.4.2.1. Der NoL-Index bietet eine multiderivative Bewertung der Nozizeption vor der Kanülierung großer Gefäße; Abhängig vom spontanen Herzrhythmus ist zu erwarten, dass die Nozizeption auch nach Abschluss der extrakorporalen Zirkulation weiterhin reflektiert wird.

• Eine optimale Analgesie wird als NoL-Index von 10–25 definiert.
• Schwankungsperioden von weniger als 1 Minute zulassen.
• Nach der Sternotomie sollte ein maximales Schwankungsintervall von 3 Minuten eingehalten werden, bevor Vitaldaten erfasst werden.
• Wenn in der ESP-Gruppe das NOL-Ziel erreicht ist, ist die Verabreichung von Fentanyl abzubrechen.

7.4.2.2. Hilfsfunktionen wie der mittlere arterielle Blutdruck (MAP) und die Herzfrequenz (HF) bieten ergänzende Entscheidungsschleifen: Die Ziele liegen innerhalb von ± 20 % des präoperativen Ausgangswerts.

• Während der CBP liefern sie das einzige Feedback zur Angemessenheit der Analgesie, wenn auch höchst unspezifisch.
• Kann jederzeit als Ergänzung zum NoL-Index verwendet werden.

F. Methoden – Postoperativ

1. Vor der Extubation zu erfüllende Kriterien:

   1.1. Normothermie (T◦ ≥ 36◦C).

   1.2. Keine klinische Blutung.

   1.3. Wachheit und RASS [-1;1].

   1.4. Hämodynamische Stabilität bei minimaler vasoaktiver Unterstützung (Dobutamin < 5 µg/kg/min und Noradrenalin < 100 ng/kg/min):

   1.4.1. MAP ≥ 60 mmHg

   1.4.2. Laktat ≤ 2 mmol/L

   1.4.3. Erhaltener Durchfluss (CI ≥ 2,2 l/min/m2), bewertet durch:

   1.4.3.1. TTE jederzeit nach Aufnahme auf die Intensivstation

   1.4.3.2. TOE nur vor der Extubation, unabhängig vom Standort des Patienten

   1.5. Atemwege:

   1.5.1. Ausreichender Gasaustausch:

   1.5.1.1. Normocarbia.

   1.5.1.2. PaO2/FiO2 ≥ 250.

   1.5.2. Angemessener Aufwand:

   1.5.2.1. Atemzugvolumen ≥ 5 ml/kg.

   1.5.2.2. Negative Inspirationskraft ≤ -20 cmH2O.

   1.5.3. Ausreichender Atemwegsreflex zur Handhabung von Sekreten.

2. Das Management der Analgesie unterteilt sich in:

2.1. Analgesieunterstützung:

2.1.1. Paracetamol 1 g iv alle 6 Stunden ist in beiden Gruppen Standard.

2.1.2. Morphin-Bolusdosen von 0,03 mg/kg in Kombination mit kontinuierlich iv Morphin 0,03 mg/kg/h, ermittelt durch Nozizeptionsüberwachung (siehe unten).

2.2. Überwachung der Analgesie

2.2.1. Die visuelle Analogskala (VAS) wird verwendet, um Feedback zur Angemessenheit der Analgesie zu geben.

2.2.2. Bei VAS > 3 ist die Gabe einer Kombination aus Paracetamol und Morphin gerechtfertigt (siehe oben).