心脏直视手术中以伤害感受为导向的竖脊肌平面阻滞 (NESP)

研究的详细说明

A. 伦理

在研究注册之前获得当地伦理委员会的批准和患者或近亲的知情同意。

B. 学习招生

80 名计划在全身麻醉 (GA) 下进行择期心脏直视手术的成年患者被随机分配接受 GA 加 ESP 阻滞（ESP 组，n = 40）或单独接受 GA（对照组，n = 40）。

C. 方法 - 预诱导

1. 诱导前 30 分钟肌内注射吗啡 0.1mg/kg。
2. 16-G 外周静脉插管和桡动脉导管。
3. 五导联心电图、脉搏血氧仪、无创和有创血压监测。
4. 镇痛监测器——NoL 指数（PMD200TM，Medasense）手指探头将连接到未插管手的食指。
5. 手术抗生素预防（头孢呋辛 1.5g）
6. 应激性溃疡预防（奥美拉唑 40 毫克）

D. 方法——ESP 阻滞（仅限干预组）

在诱导前，干预组的患者在主治护士麻醉师的密切监督下被置于坐位。 用 2% 洗必泰对皮肤进行无菌处理后，将高频线性超声探头置于矢状旁，距离中线 2-3 厘米，双侧 T5 横突水平。 将 25-G 回声阻滞针以 20⁰-30⁰ 的角度从尾端到头部插入，直到针尖到达竖脊肌和横韧带间的筋膜间平面。 T5 水平的正确水分离首先使用生理盐水进行认证。 随后，使用 0.5% 的罗哌卡因和 8mg/20ml 的地塞米松，随着筋膜间平面向前分开，缓慢推进针头以达到最大扩散。 使用的最大剂量为 3mg/kg 罗哌卡因，相当于每侧 1.5mg/kg（例如，70kg 成人每侧 0.5% 罗哌卡因 20ml）。 阻滞完成后恢复仰卧位。

E. 方法——全身麻醉

1. 呼气末二氧化碳 (ETCO2)。
2. 双频指数 (BIS) 监测催眠深度（目标 40-60）。
3. 全身麻醉诱导后启动痛觉监测仪（PMD200TM，Medasense）；通常需要 1-2 分钟的校准时间。
4. CVP 在超声引导下插入右颈内静脉。 任何其他被认为有用的血液动力学监测器由治疗麻醉师自行决定。
5. 导尿管、直肠温度探头放置。

6. 插管条件

   6.1. 异丙酚 1-1.5 mg/kg 或依托咪酯 0.2-0.3 毫克/公斤。

   6.2.芬太尼 5 微克/千克。

   6.3.阿曲库铵 0.5 毫克/千克。

7. 麻醉维持

7.1. 根据 BIS（见上文目标），在保持肺血流和机械通气期间 O2 中的七氟醚。

7.2. 在体外支持期间根据 BIS（见上文目标）输注异丙酚。

7.3. 阿曲库铵 0.2-0.3 mg/kg/h 以获得足够的神经肌肉阻滞。

7.4. 镇痛管理分为：

7.4.1.镇痛支持

7.4.1.1. 仅干预组的 ESP 阻滞：

• 具有手术强度的ESP 阻滞的理论持续时间为4-6 小时。

7.4.1.2. 芬太尼（两个研究组）：

• 镇痛监测（见下文）为其管理提供反馈。

• 根据我们的当地方案，给药遵循连续输注和推注给药的组合：

  • 芬太尼 1.5 毫克/50 毫升（30 微克/毫升）。
  • 推注剂量 (ml)：重量/20，相当于 1.5 mcg/kg。
  • 输注速率（毫升/小时）：体重/10，相当于 3 微克/千克/小时。
  • 在整个搭桥期间保持大血管插管前的最后输注速率。

7.4.1.3. 扑热息痛（两个研究组）：

• 全身麻醉诱导后给予2克。

7.4.2.镇痛监测

7.4.2.1. NoL 指数提供了大血管插管前伤害感受的多导数评估；根据自主心律，即使在体外循环完成后，也可能会继续反映伤害感受。

• 最佳镇痛定义为 10-25 的 NoL 指数。
• 允许波动时间少于 1 分钟。
• 胸骨切开术后，在收集重要数据之前允许最大波动间隔为 3 分钟。
• 在 ESP 组中，如果达到 NOL 目标，则停止芬太尼给药。

7.4.2.2. 平均动脉血压 (MAP) 和心率 (HR) 等辅助指标提供互补的决策循环：目标在术前基线的 ± 20% 以内。

• 在 CBP 期间，他们提供了关于镇痛充分性的唯一反馈，尽管非常不具体。
• 可随时用于补充 NoL 索引。

F. 方法 - 术后

1. 拔管前要满足的标准：

   1.1.正常体温 (T◦ ≥ 36◦C)。

   1.2.无临床出血。

   1.3. 觉醒和 RASS [-1;1]。

   1.4. 最小血管活性支持下的血流动力学稳定性（多巴酚丁胺 < 5 µg/kg/min 和去甲肾上腺素 < 100 ng/kg/min）：

   1.4.1.地图 ≥ 60 毫米汞柱

   1.4.2.乳酸 ≤ 2 mmol/L

   1.4.3. 保持流量 (CI ≥ 2.2L/min/m2) 通过以下方式评估：

   1.4.3.1。 入住 ICU 后的任何时间进行 TTE

   1.4.3.2。 TOE 仅在拔管前，与患者位置无关

   1.5.呼吸系统：

   1.5.1.充分的气体交换：

   1.5.1.1。常碳酸。

   1.5.1.2。 PaO2/FiO2 ≥ 250。

   1.5.2.足够的努力：

   1.5.2.1。 潮气量 ≥ 5 ml/kg。

   1.5.2.2。 负吸气力≤-20 cmH2O。

   1.5.3. 足够的气道反射来处理分泌物。

2. 镇痛管理分为：

2.1.镇痛支持：

2.1.1. 对乙酰氨基酚 1g iv iv 6 hourly 是两组的标准。

2.1.2. 0.03 mg/kg 的吗啡推注剂量与连续静脉注射吗啡 0.03 mg/kg/h 的组合，由伤害感受监测引起（见下文）。

2.2.镇痛监测

2.2.1. 视觉模拟量表 (VAS) 用于提供镇痛充分性的反馈。

2.2.2. 如果 VAS > 3，则有必要联合使用扑热息痛和吗啡（见上文）。