Nociception-riktad Erector Muscle Spinae Plane Block i öppen hjärtkirurgi (NESP)

DETALJERAD BESKRIVNING AV STUDIEN

A. Etik

Lokal etikkommittés godkännande och informerat samtycke från patient eller anhöriga erhålls före studieregistrering.

B. Studieinskrivning

Åttio vuxna patienter schemalagda för elektiv öppen hjärtkirurgi under generell anestesi (GA) fördelas slumpmässigt för att få antingen GA plus ESP-block (ESP-grupp, n = 40) eller enbart GA (kontrollgrupp, n = 40).

C. Metoder - Preinduktion

1. Premedicinering med intramuskulär morfin 0,1mg/kg 30 minuter före induktion.
2. 16-G perifer intravenös kanyl och radial artärkateter.
3. Fem-avlednings-EKG, pulsoximetri, icke-invasiv och invasiv blodtrycksövervakning.
4. Analgesimonitor - NoL-pekfingersonden (PMD200TM, Medasense) kommer att anslutas till pekfingret på den icke-kanylerade handen.
5. Kirurgisk antibiotikaprofylax (cefuroxim 1,5 g)
6. Stresssårprofylax (omeprazol 40 mg)

D. Metoder - ESP-block (endast interventionsgrupp)

Före induktion placeras patienter i interventionsgruppen i sittande läge under noggrann övervakning av den behandlande narkossköterskan. Efter hudasepsis med klorhexidin 2 % placeras en högfrekvent linjär ultraljudssond parasagittalt, 2-3 cm från mittlinjen, bilateralt, i nivå med T5-transversella processen. En 25-G ekogen blocknål förs in vid 20⁰-30⁰ i en caudal-till-cephalad-riktning tills nålspetsen når det interfasciala planet mellan erector spinae-muskeln och de inter-transversella ligamenten. Korrekt hydrodissektion på T5-nivå certifieras först med normal koksaltlösning. Därefter används ropivakain 0,5 % med dexametason 8 mg/20 ml och maximal spridning uppnås genom att långsamt föra fram nålen när det interfasciala planet delas upp framåt. En maximal dos på 3 mg/kg ropivakain används, motsvarande 1,5 mg/kg per sida (t.ex. 20 ml ropivakain 0,5 %/sida för en vuxen på 70 kg). Rygläge återupptas efter avslutad blockering.

E. Metoder - Generell anestesi

1. Sluttidvatten CO2 (ETCO2).
2. Bispektralt index (BIS) övervakning av hypnotiskt djup (mål 40-60).
3. Nociceptionsmonitorn (PMD200TM, Medasense) startas efter induktion av allmän anestesi; en kalibreringsperiod på 1-2 minuter krävs vanligtvis.
4. CVP-insättning i den högra inre halsvenen under ultraljudsledning. Alla andra hemodynamiska monitorer som bedöms vara användbara lämnas av den behandlande narkosläkaren.
5. Urinkateter, placering av rektal temperatursond.

6. Intuberingsförhållanden

   6.1. Propofol 1-1,5 mg/kg eller Etomidate 0,2-0,3 mg/kg.

   6.2. Fentanyl 5 mcg/kg.

   6.3. Atracurium 0,5 mg/kg.

7. Underhåll av anestesi

7.1. Sevofluran i O2 under perioder med bevarat pulmonellt blodflöde och mekanisk ventilation enligt BIS (se mål ovan).

7.2. Propofolinfusion enligt BIS (se mål ovan) under perioder av extrakorporealt stöd.

7.3. Atracurium 0,2-0,3 mg/kg/h för adekvat neuromuskulär blockad.

7.4. Hantering av analgesi är uppdelad i:

7.4.1. Analgesi stöd

7.4.1.1. ESP-block endast i interventionsgruppen:

• Teoretisk varaktighet av ESP-block med kirurgisk intensitet är 4-6 timmar.

7.4.1.2. Fentanyl (båda studiegrupperna):

• Analgesiövervakning (se nedan) ger feedback till administrationen.

• Administrering följer en kombination av kontinuerlig infusion och bolusdosering enligt vårt lokala protokoll:

  • Fentanyl 1,5 mg/50 ml (30 mcg/ml).
  • Bolusdos (ml): Vikt/20, vilket motsvarar 1,5 mcg/kg.
  • Infusionshastighet (ml/timme): Vikt/10, vilket motsvarar 3 mcg/kg/h.
  • Sista infusionshastigheten före kanylering av stora kärl bibehålls under bypass-perioden.

7.4.1.3. Paracetamol (båda studiegrupperna):

• Administrering av 2 gram efter induktion av allmän anestesi.

7.4.2. Analgesi övervakning

7.4.2.1. NoL-index ger en multiderivativ bedömning av nociception före kanylering av stora kärl; beroende på den spontana hjärtrytmen kan den förväntas fortsätta att reflektera nociception även efter avslutad extrakorporeal cirkulation.

• Optimal analgesi definieras som ett NoL-index på 10-25.
• Tillåt perioder av fluktuationer på mindre än 1 minut.
• Efter sternotomi, tillåt ett maximalt fluktuationsintervall på 3 minuter innan vital data samlas in.
• I ESP-gruppen, om NOL-målet uppnås, avbryt administreringen av fentanyl.

7.4.2.2. Hjälpmedel såsom medelartärt blodtryck (MAP) och hjärtfrekvens (HR) ger kompletterande beslutsslingor: målen ligger inom ± 20 % av preoperativ baslinje.

• Under CBP ger de den enda feedbacken om analgesiens tillräcklighet, även om de är mycket ospecifika.
• Kan användas när som helst för att komplettera NoL-indexet.

F. Metoder - Postoperativt

1. Kriterier som ska uppfyllas före extubering:

   1.1. Normotermi (T◦ ≥ 36◦C).

   1.2. Ingen klinisk blödning.

   1.3. Vakenhet och RASS [-1;1].

   1.4. Hemodynamisk stabilitet med minimalt vasoaktivt stöd (dobutamin < 5 µg/kg/min och noradrenalin < 100 ng/kg/min):

   1.4.1. KARTA ≥ 60 mmHg

   1.4.2. Laktat ≤ 2 mmol/L

   1.4.3. Konserverat flöde (CI ≥ 2,2L/min/m2) bedömt av:

   1.4.3.1. TTE när som helst efter intensivvårdsinläggning

   1.4.3.2. TOE endast före extubation, oavsett patientens placering

   1.5. Andningsvägar:

   1.5.1. Tillräckligt gasutbyte:

   1.5.1.1. Normokarbia.

   1.5.1.2. PaO2/FiO2 ≥ 250.

   1.5.2. Adekvat ansträngning:

   1.5.2.1. Tidalvolym ≥ 5 ml/kg.

   1.5.2.2. Negativ inandningskraft ≤ -20 cmH2O.

   1.5.3. Tillräcklig luftvägsreflex för att hantera sekret.

2. Hantering av analgesi är uppdelad i:

2.1. Analgesi stöd:

2.1.1. Paracetamol 1g iv 6 timme är standard i båda grupperna.

2.1.2. Morfinbolusdoser på 0,03 mg/kg i kombination med kontinuerlig iv morfin 0,03 mg/kg/h som framkallats av nociceptionsövervakning (se nedan).

2.2. Analgesi övervakning

2.2.1. Den visuella analoga skalan (VAS) används för att ge feedback om analgesin.

2.2.2. Om VAS > 3 är tillförsel av en kombination av paracetamol och morfin berättigad (se ovan).