Blocco del piano spinale del muscolo erettore diretto alla nocicezione nella chirurgia a cuore aperto (NESP)

DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLO STUDIO

R. Etica

L'approvazione del Comitato Etico Locale e il Consenso Informato del paziente o del parente prossimo sono ottenuti prima dell'arruolamento nello studio.

B. Iscrizione allo studio

Ottanta pazienti adulti in attesa di chirurgia cardiaca aperta elettiva in anestesia generale (GA) sono assegnati in modo casuale a ricevere GA più blocco ESP (gruppo ESP, n = 40) o GA da solo (gruppo di controllo, n = 40).

C. Metodi - Preinduzione

1. Premedicazione con morfina intramuscolare 0,1 mg/kg 30 minuti prima dell'induzione.
2. Cannula endovenosa periferica 16-G e catetere dell'arteria radiale.
3. ECG a cinque derivazioni, pulsossimetria, monitoraggio della pressione sanguigna non invasivo e invasivo.
4. Analgesia monitor - la sonda per dito indice NoL (PMD200TM, Medasense) sarà collegata al dito indice della mano non cannulata.
5. Profilassi antibiotica chirurgica (Cefuroxima 1,5 g)
6. Profilassi dell'ulcera da stress (omeprazolo 40 mg)

D. Metodi - Blocco ESP (solo gruppo di intervento)

Prima dell'induzione, i pazienti nel gruppo di intervento vengono posti in posizione seduta sotto la stretta supervisione dell'infermiera anestesista. Dopo asepsi cutanea con clorexidina 2%, viene posizionata una sonda ecografica lineare ad alta frequenza parasagittale, a 2-3 cm dalla linea mediana, bilateralmente, a livello del processo trasverso T5. Un ago a blocco ecogeno da 25 G viene inserito a 20⁰-30⁰ in direzione caudale-cefalica fino a quando la punta dell'ago raggiunge il piano interfasciale tra il muscolo erettore della colonna vertebrale ei legamenti intertrasversali. La corretta idrodissezione a livello T5 viene prima certificata utilizzando normale soluzione fisiologica. Successivamente, viene utilizzata ropivacaina 0,5% con desametasone 8 mg/20 ml e si ottiene la massima diffusione facendo avanzare lentamente l'ago mentre il piano interfasciale si divide in avanti. Viene utilizzata una dose massima di 3 mg/kg di ropivacaina, corrispondente a 1,5 mg/kg per lato (ad esempio, 20 ml di ropivacaina 0,5% per lato per un adulto di 70 kg). La posizione supina viene ripresa dopo il completamento del blocco.

E. Metodi - Anestesia generale

1. CO2 di fine marea (ETCO2).
2. Monitoraggio dell'indice bispettrale (BIS) della profondità ipnotica (target 40-60).
3. Il monitor della nocicezione (PMD200TM, Medasense) viene avviato dopo l'induzione dell'anestesia generale; di solito è richiesto un periodo di calibrazione di 1-2 minuti.
4. Inserimento di CVP nella vena giugulare interna destra sotto guida ecografica. Qualsiasi altro monitor emodinamico ritenuto utile è lasciato alla discrezione dell'anestesista curante.
5. Catetere urinario, posizionamento della sonda di temperatura rettale.

6. Condizioni di intubazione

   6.1. Propofol 1-1,5 mg/kg o Etomidato 0,2-0,3 mg/kg.

   6.2. Fentanil 5 mcg/kg.

   6.3. Atracurio 0,5 mg/kg.

7. Mantenimento dell'anestesia

7.1. Sevoflurano in O2 durante periodi di flusso sanguigno polmonare preservato e ventilazione meccanica secondo BIS (vedi target sopra).

7.2. Infusione di propofol secondo BIS (vedi target sopra) durante i periodi di supporto extracorporeo.

7.3. Atracurio 0,2-0,3 mg/kg/h per un adeguato blocco neuromuscolare.

7.4. La gestione dell'analgesia si divide in:

7.4.1. Supporto analgesico

7.4.1.1. Blocco ESP solo nel gruppo di intervento:

• La durata teorica del blocco ESP con intensità chirurgica è di 4-6 ore.

7.4.1.2. Fentanil (entrambi i gruppi di studio):

• Il monitoraggio dell'analgesia (vedi sotto) fornisce un feedback alla sua amministrazione.

• La somministrazione segue una combinazione di infusione continua e dosaggio in bolo secondo il nostro protocollo locale:

  • Fentanil 1,5 mg/50 ml (30 mcg/ml).
  • Dose in bolo (ml): Peso/20, equivalente a 1,5 mcg/kg.
  • Velocità di infusione (ml/ora): Peso/10, equivalente a 3 mcg/kg/ora.
  • L'ultima velocità di infusione prima dell'incannulamento dei grandi vasi viene mantenuta per tutto il periodo di bypass.

7.4.1.3. Paracetamolo (entrambi i gruppi di studio):

• Somministrazione di 2 grammi dopo l'induzione dell'anestesia generale.

7.4.2. Monitoraggio dell'analgesia

7.4.2.1. L'indice NoL fornisce una valutazione multiderivata della nocicezione prima dell'incannulazione dei grandi vasi; a seconda del ritmo cardiaco spontaneo, ci si può aspettare che continui a riflettere la nocicezione anche dopo il completamento della circolazione extracorporea.

• L'analgesia ottimale è definita come un indice NoL di 10-25.
• Consentire periodi di fluttuazione inferiori a 1 minuto.
• Dopo la sternotomia, consentire un intervallo di fluttuazione massimo di 3 minuti prima che vengano raccolti i dati vitali.
• Nel gruppo ESP, se viene raggiunto il target NOL, interrompere la somministrazione di fentanil.

7.4.2.2. Elementi ausiliari come la pressione arteriosa media (MAP) e la frequenza cardiaca (HR) forniscono circuiti decisionali complementari: gli obiettivi sono entro ± 20% rispetto alla linea di base preoperatoria.

• Durante la CBP forniscono l'unico feedback sull'adeguatezza dell'analgesia, sebbene altamente aspecifico.
• Può essere utilizzato in qualsiasi momento per integrare l'indice NoL.

F. Metodi - Postoperatorio

1. Criteri da soddisfare prima dell'estubazione:

   1.1. Normantermia (T◦ ≥ 36◦C).

   1.2. Nessun sanguinamento clinico.

   1.3. Veglia e RASS [-1;1].

   1.4. Stabilità emodinamica con minimo supporto vasoattivo (dobutamina < 5 µg/kg/min e norepinefrina < 100 ng/kg/min):

   1.4.1. MAP ≥ 60 mmHg

   1.4.2. Lattato ≤ 2 mmol/L

   1.4.3. Flusso preservato (IC ≥ 2,2 L/min/m2) valutato da:

   1.4.3.1. TTE in qualsiasi momento dopo il ricovero in terapia intensiva

   1.4.3.2. TOE solo prima dell'estubazione, indipendentemente dalla posizione del paziente

   1.5. Respiratorio:

   1.5.1. Scambio di gas adeguato:

   1.5.1.1. Normocarbia.

   1.5.1.2. PaO2/FiO2 ≥ 250.

   1.5.2. Sforzo adeguato:

   1.5.2.1. Volume corrente ≥ 5 ml/kg.

   1.5.2.2. Forza inspiratoria negativa ≤ -20 cmH2O.

   1.5.3. Adeguato riflesso delle vie aeree per gestire le secrezioni.

2. La gestione dell'analgesia si divide in:

2.1. Supporto analgesico:

2.1.1. Il paracetamolo 1 g iv 6 ore è lo standard in entrambi i gruppi.

2.1.2. Dosi in bolo di morfina di 0,03 mg/kg in combinazione con morfina iv continua di 0,03 mg/kg/h come indotta dal monitoraggio della nocicezione (vedi sotto).

2.2. Monitoraggio dell'analgesia

2.2.1. La scala analogica visiva (VAS) viene utilizzata per fornire un feedback sull'adeguatezza dell'analgesia.

2.2.2. Se VAS > 3, è giustificata la somministrazione di una combinazione di paracetamolo e morfina (vedi sopra).