Nociception-styret Erector Muscle Spinae Plane Block i åben hjertekirurgi (NESP)

DETALJERET BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN

A. Etik

Godkendelse af den lokale etiske komité og informeret samtykke fra patient eller pårørende indhentes inden studietilmelding.

B. Studieindskrivning

Firs voksne patienter, der er planlagt til elektiv åben hjertekirurgi under generel anæstesi (GA) er tilfældigt allokeret til at modtage enten GA plus ESP-blok (ESP-gruppe, n = 40) eller GA alene (kontrolgruppe, n = 40).

C. Metoder - Præinduktion

1. Præmedicinering med intramuskulær morfin 0,1 mg/kg 30 minutter før induktion.
2. 16-G perifer intravenøs kanyle og radial arteriekateter.
3. Fem-aflednings EKG, pulsoximetri, non-invasiv og invasiv blodtryksovervågning.
4. Analgesimonitor - NoL pegefingersonden (PMD200TM, Medasense) vil blive forbundet med pegefingeren på den ikke-kanylerede hånd.
5. Kirurgisk antibiotikaprofylakse (cefuroxim 1,5 g)
6. Stresssårsprofylakse (omeprazol 40 mg)

D. Metoder - ESP-blok (kun interventionsgruppe)

Inden induktion placeres patienter i interventionsgruppen i siddende stilling under tæt opsyn af den behandlende anæstesilæge. Efter hudasepsis med klorhexidin 2% placeres en højfrekvent lineær ultralydssonde parasagittalt, 2-3 cm fra midterlinjen, bilateralt, på niveau med T5-transversalprocessen. En 25-G ekko-bloknål indsættes ved 20⁰-30⁰ i en caudal-til-cephalad-retning, indtil nålespidsen når det interfasciale plan mellem erector spinae-muskelen og de inter-tværgående ligamenter. Korrekt hydrodissektion på T5-niveau certificeres først ved brug af normalt saltvand. Efterfølgende anvendes ropivacain 0,5% med dexamethason 8mg/20ml, og maksimal spredning opnås ved langsomt at føre nålen frem, efterhånden som det interfasciale plan splittes op forude. Der anvendes en maksimal dosis på 3 mg/kg ropivacain, svarende til 1,5 mg/kg per side (f.eks. 20 ml ropivacain 0,5 %/side til en voksen på 70 kg). Rygliggende stilling genoptages efter afslutning af blokering.

E. Metoder - Generel anæstesi

1. Sluttidevands-CO2 (ETCO2).
2. Bispektralt indeks (BIS) overvågning af hypnotisk dybde (mål 40-60).
3. Nociceptionsmonitoren (PMD200TM, Medasense) startes efter induktion af generel anæstesi; en kalibreringsperiode på 1-2 minutter er normalt påkrævet.
4. CVP indsættelse i højre indre halsvene under ultralydsvejledning. Enhver anden hæmodynamisk monitor, der anses for nyttig, overlades til den behandlende anæstesilæges skøn.
5. Urinkateter, placering af rektal temperatursonde.

6. Intuberingsbetingelser

   6.1. Propofol 1-1,5 mg/kg eller Etomidate 0,2-0,3 mg/kg.

   6.2. Fentanyl 5 mcg/kg.

   6.3. Atracurium 0,5 mg/kg.

7. Vedligeholdelse af anæstesi

7.1. Sevofluran i O2 i perioder med bevaret pulmonal blodgennemstrømning og mekanisk ventilation i henhold til BIS (se mål ovenfor).

7.2. Propofolinfusion i henhold til BIS (se mål ovenfor) i perioder med ekstrakorporal støtte.

7.3. Atracurium 0,2-0,3 mg/kg/time for tilstrækkelig neuromuskulær blokade.

7.4. Håndtering af analgesi opdeles i:

7.4.1. Analgesi støtte

7.4.1.1. ESP blok kun i interventionsgruppen:

• Teoretisk varighed af ESP-blok med kirurgisk intensitet er 4-6 timer.

7.4.1.2. Fentanyl (begge studiegrupper):

• Analgesimonitorering (se nedenfor) giver feedback til administrationen.

• Administration følger en kombination af kontinuerlig infusion og bolusdosering i henhold til vores lokale protokol:

  • Fentanyl 1,5 mg/50 ml (30 mcg/ml).
  • Bolusdosis (ml): Vægt/20, hvilket svarer til 1,5 mcg/kg.
  • Infusionshastighed (ml/time): Vægt/10, hvilket svarer til 3 mcg/kg/t.
  • Sidste infusionshastighed før kanylering af store kar opretholdes i hele bypass-perioden.

7.4.1.3. Paracetamol (begge undersøgelsesgrupper):

• Administration af 2 gram efter induktion af generel anæstesi.

7.4.2. Analgesi overvågning

7.4.2.1. NoL-indeks giver en multiderivativ vurdering af nociception før kanylering af store kar; afhængigt af den spontane hjerterytme, kan det forventes at fortsætte med at afspejle nociception selv efter afslutning af ekstrakorporal cirkulation.

• Optimal analgesi er defineret som et NoL-indeks på 10-25.
• Tillad perioder med udsving på mindre end 1 minut.
• Efter sternotomi, tillad et maksimalt fluktuationsinterval på 3 minutter, før vitale data indsamles.
• I ESP-gruppen skal fentanyl-administration stoppes, hvis NOL-målet nås.

7.4.2.2. Hjælpemidler såsom middel arterielt blodtryk (MAP) og hjertefrekvens (HR) giver komplementære beslutningsløkker: målene er inden for ± 20 % af præoperativ baseline.

• Under CBP giver de den eneste feedback om tilstrækkeligheden af ​​analgesi, selvom de er meget uspecifikke.
• Kan til enhver tid bruges til at supplere NoL-indekset.

F. Metoder - Postoperativt

1. Kriterier, der skal opfyldes før ekstubering:

   1.1. Normotermi (T◦ ≥ 36◦C).

   1.2. Ingen klinisk blødning.

   1.3. Vågenhed og RASS [-1;1].

   1.4. Hæmodynamisk stabilitet med minimal vasoaktiv støtte (dobutamin < 5 µg/kg/min og noradrenalin < 100 ng/kg/min):

   1.4.1. MAP ≥ 60 mmHg

   1.4.2. Laktat ≤ 2 mmol/L

   1.4.3. Bevaret flow (CI ≥ 2,2L/min/m2) vurderet ved:

   1.4.3.1. TTE når som helst efter ICU-indlæggelse

   1.4.3.2. TOE kun før ekstubation, uanset patientens placering

   1.5. Åndedræt:

   1.5.1. Tilstrækkelig gasudveksling:

   1.5.1.1. Normokarbia.

   1.5.1.2. PaO2/FiO2 ≥ 250.

   1.5.2. Tilstrækkelig indsats:

   1.5.2.1. Tidalvolumen ≥ 5 ml/kg.

   1.5.2.2. Negativ inspiratorisk kraft ≤ -20 cmH2O.

   1.5.3. Tilstrækkelig luftvejsrefleks til at håndtere sekret.

2. Håndtering af analgesi opdeles i:

2.1. Analgesi støtte:

2.1.1. Paracetamol 1g iv 6 time er standard i begge grupper.

2.1.2. Morfinbolusdoser på 0,03 mg/kg i kombination med kontinuerlig iv morfin 0,03 mg/kg/time som fremkaldt af nociceptionsovervågning (se nedenfor).

2.2. Analgesi overvågning

2.2.1. Den visuelle analoge skala (VAS) bruges til at give feedback om tilstrækkeligheden af ​​analgesi.

2.2.2. Hvis VAS > 3, er tilførsel af en kombination af paracetamol og morfin berettiget (se ovenfor).