Nociceptie-gerichte Erector Spier Spinae Plane Block in Open Heart Surgery (NESP)

GEDETAILLEERDE BESCHRIJVING VAN DE STUDIE

A. Ethiek

Goedkeuring van de lokale ethische commissie en geïnformeerde toestemming van de patiënt of naaste verwanten worden verkregen voorafgaand aan de inschrijving voor het onderzoek.

B. Studie-inschrijving

Tachtig volwassen patiënten die zijn ingepland voor electieve openhartchirurgie onder algemene anesthesie (GA) worden willekeurig toegewezen aan ofwel GA plus ESP-blok (ESP-groep, n = 40) of alleen GA (controlegroep, n = 40).

C. Methoden - Pre-inductie

1. Premedicatie met intramusculaire morfine 0,1 mg/kg 30 minuten voor inductie.
2. 16-G perifere intraveneuze canule en radiale slagaderkatheter.
3. ECG met vijf afleidingen, pulsoximetrie, niet-invasieve en invasieve bloeddrukmonitoring.
4. Analgesiemonitor - de NoL-vingersonde (PMD200TM, Medasense) wordt aangesloten op de wijsvinger van de niet-gecanuleerde hand.
5. Chirurgische antibiotische profylaxe (Cefuroxim 1,5 g)
6. Profylaxe van stresszweren (omeprazol 40 mg)

D. Methoden - ESP-blok (alleen interventiegroep)

Voorafgaand aan de inductie worden patiënten in de interventiegroep onder nauw toezicht van de behandelend anesthesiemedewerker in zittende houding gebracht. Na huidasepsis met chloorhexidine 2% wordt een hoogfrequente lineaire ultrasone sonde parasagittaal gepositioneerd, 2-3 cm van de middellijn, bilateraal, ter hoogte van het T5 transversale proces. Een 25-G echogene bloknaald wordt ingebracht op 20⁰-30⁰ in caudaal-naar-cephalad richting totdat de punt van de naald het interfasciale vlak tussen de M. erector spinae en de intertransversale ligamenten bereikt. Correcte hydrodissectie op T5-niveau wordt eerst gecertificeerd met behulp van normale zoutoplossing. Vervolgens wordt ropivacaïne 0,5% met dexamethason 8 mg/20 ml gebruikt en maximale spreiding wordt bereikt door de naald langzaam naar voren te bewegen terwijl het interfasciale vlak zich voor ons splitst. Er wordt een maximale dosis van 3 mg/kg ropivacaïne gebruikt, overeenkomend met 1,5 mg/kg per zijde (bijv. 20 ml ropivacaïne 0,5%/zijde voor een volwassene van 70 kg). Rugligging wordt hervat na voltooiing van blok.

E. Methoden - Algemene anesthesie

1. Einde getijde-CO2 (ETCO2).
2. Bispectrale index (BIS) monitoring van hypnotische diepte (target 40-60).
3. De nociceptiemonitor (PMD200TM, Medasense) wordt gestart na inductie van algehele anesthesie; meestal is een kalibratieperiode van 1-2 minuten vereist.
4. CVP-insertie in de rechter interne halsader onder echogeleide. Elke andere hemodynamische monitor die nuttig wordt geacht, wordt overgelaten aan het oordeel van de behandelend anesthesioloog.
5. Urinekatheter, plaatsing van de rectale temperatuursonde.

6. Intuberende omstandigheden

   6.1. Propofol 1-1,5 mg/kg of Etomidaat 0,2-0,3 mg/kg.

   6.2. Fentanyl 5 mcg/kg.

   6.3. Atracurium 0,5 mg/kg.

7. Onderhoud van anesthesie

7.1. Sevofluraan in O2 tijdens perioden van behouden pulmonale bloedstroom en mechanische ventilatie volgens BIS (zie doel hierboven).

7.2. Propofol-infusie volgens BIS (zie doel hierboven) tijdens periodes van extracorporale ondersteuning.

7.3. Atracurium 0,2-0,3 mg/kg/uur voor adequate neuromusculaire blokkade.

7.4. Het beheer van analgesie is verdeeld in:

7.4.1. Ondersteuning van analgesie

7.4.1.1. ESP-blok alleen in de interventiegroep:

• Theoretische duur van ESP-blok met chirurgische intensiteit is 4-6 uur.

7.4.1.2. Fentanyl (beide onderzoeksgroepen):

• Monitoring van analgesie (zie hieronder) geeft feedback aan de toediening ervan.

• Toediening volgt een combinatie van continue infusie en bolusdosering volgens ons lokale protocol:

  • Fentanyl 1,5 mg/50 ml (30 mcg/ml).
  • Bolusdosis (ml): Gewicht/20, wat overeenkomt met 1,5 mcg/kg.
  • Infusiesnelheid (ml/uur): Gewicht/10, wat overeenkomt met 3 mcg/kg/uur.
  • De laatste infusiesnelheid vóór canulatie van grote vaten wordt gehandhaafd gedurende de bypass-periode.

7.4.1.3. Paracetamol (beide onderzoeksgroepen):

• Toediening van 2 gram na inductie van algehele anesthesie.

7.4.2. Monitoring van analgesie

7.4.2.1. NoL-index biedt een multiderivatieve beoordeling van nociceptie vóór canulatie van grote vaten; afhankelijk van het spontane hartritme kan worden verwacht dat het nociceptie blijft weerspiegelen, zelfs nadat de extracorporale circulatie is voltooid.

• Optimale analgesie wordt gedefinieerd als een NoL-index van 10-25.
• Houd rekening met fluctuaties van minder dan 1 minuut.
• Wacht na een sternotomie met een maximaal fluctuatie-interval van 3 minuten voordat vitale gegevens worden verzameld.
• Stop in de ESP-groep de toediening van fentanyl als het NOL-doel is bereikt.

7.4.2.2. Hulpmiddelen zoals gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) en hartslag (HR) zorgen voor aanvullende beslissingsloops: doelen liggen binnen ± 20% van de preoperatieve basislijn.

• Tijdens CBP geven ze de enige feedback over de toereikendheid van analgesie, hoewel zeer onspecifiek.
• Kan op elk moment worden gebruikt als aanvulling op de NoL-index.

F. Methoden - Postoperatief

1. Criteria waaraan moet worden voldaan vóór extubatie:

   1.1. Normothermie (T◦ ≥ 36◦C).

   1.2. Geen klinische bloeding.

   1.3. Waakzaamheid en RASS [-1;1].

   1.4. Hemodynamische stabiliteit met minimale vasoactieve ondersteuning (dobutamine < 5 µg/kg/min en noradrenaline < 100 ng/kg/min):

   1.4.1. KAART ≥ 60 mmHg

   1.4.2. Lactaat ≤ 2 mmol/L

   1.4.3. Geconserveerde flow (BI ≥ 2,2 l/min/m2) beoordeeld door:

   1.4.3.1. TTE op elk moment na opname op de IC

   1.4.3.2. TOE alleen vóór extubatie, ongeacht de locatie van de patiënt

   1.5. Ademhaling:

   1.5.1. Adequate gasuitwisseling:

   1.5.1.1. Normocarbia.

   1.5.1.2. PaO2/FiO2 ≥ 250.

   1.5.2. Voldoende inspanning:

   1.5.2.1. Teugvolume ≥ 5 ml/kg.

   1.5.2.2. Negatieve inspiratiekracht ≤ -20 cmH2O.

   1.5.3. Adequate luchtwegreflex om secreties te verwerken.

2. Het beheer van analgesie is verdeeld in:

2.1. Pijnstillende ondersteuning:

2.1.1. Paracetamol 1g iv 6 uur is standaard in beide groepen.

2.1.2. Morfine bolusdoses van 0,03 mg/kg in combinatie met continue iv morfine 0,03 mg/kg/uur zoals uitgelokt door nociceptie monitoring (zie hieronder).

2.2. Monitoring van analgesie

2.2.1. De visueel analoge schaal (VAS) wordt gebruikt om feedback te geven over de toereikendheid van analgesie.

2.2.2. Als VAS > 3, dan is toediening van een combinatie van paracetamol en morfine gerechtvaardigd (zie hierboven).