Nocisepsjonsrettet Erector Muscle Spinae Plane Block i åpen hjertekirurgi (NESP)

DETALJERT BESKRIVELSE AV STUDIE

A. Etikk

Lokal etikkkomité-godkjenning og informert samtykke fra pasient eller pårørende innhentes før studieregistrering.

B. Studieopptak

Åtti voksne pasienter som er planlagt for elektiv åpen hjertekirurgi under generell anestesi (GA) blir tilfeldig allokert til å motta enten GA pluss ESP-blokk (ESP-gruppe, n = 40) eller GA alene (kontrollgruppe, n = 40).

C. Metoder - Preinduksjon

1. Premedisinering med intramuskulær morfin 0,1mg/kg 30 minutter før induksjon.
2. 16-G perifer intravenøs kanyle og radial arteriekateter.
3. Fem-avlednings EKG, pulsoksymetri, ikke-invasiv og invasiv blodtrykksovervåking.
4. Analgesimonitor - NoL-pekefingersonden (PMD200TM, Medasense) kobles til pekefingeren på den ikke-kanylerte hånden.
5. Kirurgisk antibiotikaprofylakse (cefuroksim 1,5 g)
6. Stresssårprofylakse (omeprazol 40 mg)

D. Metoder - ESP-blokk (kun intervensjonsgruppe)

Før induksjon settes pasienter i intervensjonsgruppen i sittende stilling under tett oppsyn av behandlende anestesilege. Etter hudasepsis med klorheksidin 2 %, plasseres en høyfrekvent lineær ultralydsonde parasagittalt, 2-3 cm fra midtlinjen, bilateralt, på nivå med T5-tverrprosessen. En 25-G ekkogen blokknål settes inn ved 20⁰-30⁰ i en caudal-til-cephalad-retning inntil spissen av nålen når interfascialplanet mellom erector spinae-muskelen og de inter-transversale ligamentene. Riktig hydrodisseksjon på T5-nivå sertifiseres først med vanlig saltvann. Deretter brukes ropivakain 0,5 % med deksametason 8 mg/20 ml og maksimal spredning oppnås ved å sakte føre nålen frem ettersom det interfasciale planet deler seg opp foran. En maksimal dose på 3 mg/kg ropivakain brukes, tilsvarende 1,5 mg/kg per side (f.eks. 20 ml ropivakain 0,5 %/side for en voksen på 70 kg). Ryggleie gjenopptas etter fullført blokkering.

E. Metoder - Generell anestesi

1. Slutt tidevanns CO2 (ETCO2).
2. Bispektral indeks (BIS) overvåking av hypnotisk dybde (mål 40-60).
3. Nocisepsjonsmonitoren (PMD200TM, Medasense) startes etter induksjon av generell anestesi; en kalibreringsperiode på 1-2 minutter er vanligvis nødvendig.
4. CVP-innsetting i høyre indre halsvene under ultralydveiledning. Enhver annen hemodynamisk monitor som anses nyttig overlates til den behandlende anestesilege.
5. Urinkateter, plassering av rektal temperatursonde.

6. Intuberingsforhold

   6.1. Propofol 1-1,5 mg/kg eller Etomidate 0,2-0,3 mg/kg.

   6.2. Fentanyl 5 mcg/kg.

   6.3. Atracurium 0,5 mg/kg.

7. Vedlikehold av anestesi

7.1. Sevofluran i O2 i perioder med bevart pulmonal blodstrøm og mekanisk ventilasjon i henhold til BIS (se mål ovenfor).

7.2. Propofolinfusjon i henhold til BIS (se mål ovenfor) i perioder med ekstrakorporal støtte.

7.3. Atracurium 0,2-0,3 mg/kg/t for tilstrekkelig nevromuskulær blokade.

7.4. Håndtering av analgesi deler seg i:

7.4.1. Analgesi støtte

7.4.1.1. ESP-blokk kun i intervensjonsgruppen:

• Teoretisk varighet av ESP-blokk med kirurgisk intensitet er 4-6 timer.

7.4.1.2. Fentanyl (begge studiegrupper):

• Analgesiovervåking (se nedenfor) gir tilbakemelding til administrasjonen.

• Administrering følger en kombinasjon av kontinuerlig infusjon og bolusdosering i henhold til vår lokale protokoll:

  • Fentanyl 1,5 mg/50 ml (30 mcg/ml).
  • Bolusdose (ml): Vekt/20, som tilsvarer 1,5 mcg/kg.
  • Infusjonshastighet (ml/time): Vekt/10, som tilsvarer 3 mcg/kg/t.
  • Siste infusjonshastighet før kanylering av store kar opprettholdes gjennom bypass-perioden.

7.4.1.3. Paracetamol (begge studiegrupper):

• Administrering av 2 gram etter induksjon av generell anestesi.

7.4.2. Analgesi overvåking

7.4.2.1. NoL-indeks gir en multiderivativ vurdering av nocisepsjon før kanylering av store kar; avhengig av den spontane hjerterytmen, kan det forventes å fortsette å reflektere nocisepsjon selv etter fullført ekstrakorporal sirkulasjon.

• Optimal analgesi er definert som en NoL-indeks på 10-25.
• Tillat perioder med svingninger på mindre enn 1 minutt.
• Etter sternotomi, tillat et maksimalt fluktuasjonsintervall på 3 minutter før vitale data samles inn.
• I ESP-gruppen, hvis NOL-målet er oppnådd, stopp fentanyladministrasjonen.

7.4.2.2. Hjelpemidler som gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MAP) og hjertefrekvens (HR) gir komplementære beslutningsløkker: målene er innenfor ± 20 % av preoperativ baseline.

• Under CBP gir de den eneste tilbakemeldingen om tilstrekkeligheten av analgesi, selv om de er svært uspesifikke.
• Kan brukes når som helst for å komplementere NoL-indeksen.

F. Metoder - Postoperativt

1. Kriterier som skal oppfylles før ekstubering:

   1.1. Normotermi (T◦ ≥ 36◦C).

   1.2. Ingen klinisk blødning.

   1.3. Våkenhet og RASS [-1;1].

   1.4. Hemodynamisk stabilitet med minimal vasoaktiv støtte (dobutamin < 5 µg/kg/min og noradrenalin < 100 ng/kg/min):

   1.4.1. KART ≥ 60 mmHg

   1.4.2. Laktat ≤ 2 mmol/L

   1.4.3. Bevart strømning (CI ≥ 2,2L/min/m2) vurdert av:

   1.4.3.1. TTE når som helst etter innleggelse på intensivavdelingen

   1.4.3.2. TOE kun før ekstubering, uavhengig av pasientens plassering

   1.5. Luftveiene:

   1.5.1. Tilstrekkelig gassutveksling:

   1.5.1.1. Normokarbia.

   1.5.1.2. PaO2/FiO2 ≥ 250.

   1.5.2. Tilstrekkelig innsats:

   1.5.2.1. Tidevolum ≥ 5 ml/kg.

   1.5.2.2. Negativ inspirasjonskraft ≤ -20 cmH2O.

   1.5.3. Tilstrekkelig luftveisrefleks for å håndtere sekret.

2. Håndtering av analgesi deler seg i:

2.1. Analgesi støtte:

2.1.1. Paracetamol 1g iv 6 time er standard i begge grupper.

2.1.2. Morfinbolusdoser på 0,03 mg/kg i kombinasjon med kontinuerlig iv morfin 0,03 mg/kg/t som fremkalt av nocisepsjonsovervåking (se nedenfor).

2.2. Analgesi overvåking

2.2.1. Den visuelle analoge skalaen (VAS) brukes for å gi tilbakemelding på tilstrekkeligheten av analgesi.

2.2.2. Hvis VAS > 3, er tilførsel av en kombinasjon av paracetamol og morfin berettiget (se ovenfor).