Rovinný blok erektorového svalu páteře v chirurgii otevřeného srdce řízený nocicepcí (NESP)

PODROBNÝ POPIS STUDIA

A. Etika

Před zařazením do studie je třeba získat souhlas místní etické komise a informovaný souhlas od pacienta nebo nejbližšího příbuzného.

B. Zápis do studia

Osmdesát dospělých pacientů plánovaných na elektivní otevřenou kardiochirurgickou operaci v celkové anestezii (GA) je náhodně rozděleno tak, aby dostávali buď blok GA plus ESP (skupina ESP, n = 40) nebo samotnou GA (kontrolní skupina, n = 40).

C. Metody - Preindukce

1. Premedikace intramuskulárním morfinem 0,1 mg/kg 30 minut před indukcí.
2. 16-G periferní intravenózní kanyla a katétr radiální tepny.
3. Pětisvodové EKG, pulzní oxymetrie, neinvazivní a invazivní monitorování krevního tlaku.
4. Monitor analgezie - prstová sonda NoL index (PMD200TM, Medasense) bude připojena k ukazováčku nekanylované ruky.
5. Chirurgická antibiotická profylaxe (cefuroxim 1,5g)
6. Profylaxe stresových vředů (omeprazol 40 mg)

D. Metody – blok ESP (pouze intervenční skupina)

Před indukcí jsou pacienti v intervenční skupině uloženi do sedu pod přísným dohledem ošetřující sestry anesteziologa. Po kožní asepse chlorhexidinem 2% se umístí vysokofrekvenční lineární ultrazvuková sonda parasagitálně, 2-3 cm od střední čáry, oboustranně, na úrovni transverzálního výběžku T5. 25-G echogenní bloková jehla se zavede pod úhlem 20⁰-30⁰ v kaudálním směru, dokud špička jehly nedosáhne interfasciální roviny mezi m. erector spinae a mezipříčnými vazy. Správná hydrodisekce na úrovni T5 je nejprve certifikována pomocí normálního fyziologického roztoku. Následně se použije ropivakain 0,5 % s dexamethasonem 8 mg/20 ml a maximálního rozšíření se dosáhne pomalým zasouváním jehly, jak se interfasciální rovina dopředu rozděluje. Používá se maximální dávka 3 mg/kg ropivakainu, což odpovídá 1,5 mg/kg na stranu (např. 20 ml ropivakainu 0,5 % na stranu pro dospělého o hmotnosti 70 kg). Po dokončení bloku je obnovena poloha vleže.

E. Metody - Celková anestezie

1. Konečný příliv CO2 (ETCO2).
2. Bispektrální index (BIS) sledování hypnotické hloubky (cíl 40-60).
3. Monitor nocicepce (PMD200TM, Medasense) se spustí po navození celkové anestezie; obvykle je vyžadována doba kalibrace 1-2 minuty.
4. Zavedení CVP do pravé vnitřní jugulární žíly pod ultrazvukovým vedením. Jakýkoli jiný hemodynamický monitor považovaný za užitečný je ponechán na uvážení ošetřujícího anesteziologa.
5. Močový katétr, umístění rektální teplotní sondy.

6. Intubační podmínky

   6.1. Propofol 1-1,5 mg/kg nebo Etomidát 0,2-0,3 mg/kg.

   6.2. Fentanyl 5 mcg/kg.

   6.3. Atrakurium 0,5 mg/kg.

7. Udržování anestezie

7.1. Sevofluran v O2 v obdobích se zachováním průtoku krve v plicích a mechanické ventilaci podle BIS (viz cíl výše).

7.2. Infuze propofolu podle BIS (viz cíl výše) během období mimotělní podpory.

7.3. Atrakurium 0,2-0,3 mg/kg/h pro adekvátní neuromuskulární blokádu.

7.4. Léčba analgezie se dělí na:

7.4.1. Podpora analgezie

7.4.1.1. Blokování ESP pouze v intervenční skupině:

• Teoretická délka blokády ESP s chirurgickou intenzitou je 4-6 hodin.

7.4.1.2. Fentanyl (obě studijní skupiny):

• Monitorování analgezie (viz níže) poskytuje zpětnou vazbu k jeho podávání.

• Podání probíhá po kombinaci kontinuální infuze a bolusového dávkování podle našeho místního protokolu:

  • Fentanyl 1,5 mg/50 ml (30 mcg/ml).
  • Bolusová dávka (ml): Hmotnost/20, což odpovídá 1,5 mcg/kg.
  • Rychlost infuze (ml/hod): Hmotnost/10, což odpovídá 3 mcg/kg/hod.
  • Poslední rychlost infuze před kanylací velké cévy je udržována po celou dobu bypassu.

7.4.1.3. Paracetamol (obě studijní skupiny):

• Podání 2 gramů po úvodu do celkové anestezie.

7.4.2. Monitorování analgezie

7.4.2.1. NoL index poskytuje multiderivační hodnocení nocicepce před kanylací velké cévy; v závislosti na spontánním srdečním rytmu lze očekávat, že bude pokračovat odrážení nocicepce i po dokončení mimotělního oběhu.

• Optimální analgezie je definována jako index NoL 10-25.
• Povolte období kolísání kratší než 1 minuta.
• Po sternotomii ponechte maximální interval fluktuace 3 minuty, než se shromáždí životně důležité údaje.
• Ve skupině ESP, pokud je dosaženo cíle NOL, ukončete podávání fentanylu.

7.4.2.2. Pomocné látky, jako je střední arteriální krevní tlak (MAP) a srdeční frekvence (HR), poskytují doplňkové rozhodovací smyčky: cíle jsou v rozmezí ± 20 % předoperační výchozí hodnoty.

• Během CBP poskytují jedinou zpětnou vazbu o adekvátnosti analgezie, i když vysoce nespecifické.
• Může být kdykoli použit k doplnění indexu NoL.

F. Metody - Pooperačně

1. Kritéria, která musí být splněna před extubací:

   1.1. Normotermie (T◦ ≥ 36◦C).

   1.2. Žádné klinické krvácení.

   1.3. Bdělost a RASS [-1;1].

   1.4. Hemodynamická stabilita s minimální vazoaktivní podporou (dobutamin < 5 µg/kg/min a norepinefrin < 100 ng/kg/min):

   1.4.1. MAP ≥ 60 mmHg

   1.4.2. Laktát ≤ 2 mmol/l

   1.4.3. Zachovaný průtok (CI ≥ 2,2 l/min/m2) hodnocený:

   1.4.3.1. TTE kdykoli po přijetí na JIP

   1.4.3.2. TOE pouze před extubací, bez ohledu na umístění pacienta

   1.5. Respirační:

   1.5.1. Dostatečná výměna plynu:

   1.5.1.1. Normocarbia.

   1.5.1.2. PaO2/FiO2 ≥ 250.

   1.5.2. Přiměřené úsilí:

   1.5.2.1. Dechový objem ≥ 5 ml/kg.

   1.5.2.2. Záporná inspirační síla ≤ -20 cmH2O.

   1.5.3. Adekvátní reflex dýchacích cest pro zvládnutí sekretu.

2. Léčba analgezie se dělí na:

2.1. Podpora analgezie:

2.1.1. Paracetamol 1 g iv 6 hodin je standardní v obou skupinách.

2.1.2. Bolusové dávky morfinu 0,03 mg/kg v kombinaci s kontinuálním iv morfinem 0,03 mg/kg/h, jak bylo vyvoláno monitorováním nocicepce (viz níže).

2.2. Monitorování analgezie

2.2.1. Vizuální analogová stupnice (VAS) se používá k poskytnutí zpětné vazby o adekvátnosti analgezie.

2.2.2. Pokud je VAS > 3, pak je zaručeno podání kombinace paracetamolu a morfinu (viz výše).