Sterowany przez nocycepcję blok płaszczyzny mięśnia prostownika kręgosłupa w chirurgii na otwartym sercu (NESP)

SZCZEGÓŁOWY OPIS BADANIA

Etyka

Przed włączeniem do badania uzyskuje się zgodę Lokalnej Komisji ds. Etyki oraz Świadomą Zgodę od pacjenta lub najbliższego krewnego.

B. Rejestracja na studia

Osiemdziesięciu dorosłych pacjentów zakwalifikowanych do planowej otwartej operacji kardiochirurgicznej w znieczuleniu ogólnym (GA) zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej GA z blokadą ESP (grupa ESP, n = 40) lub samą GA (grupa kontrolna, n = 40).

C. Metody – Preindukcja

1. Premedykacja domięśniową morfiną 0,1 mg/kg 30 minut przed indukcją.
2. Obwodowa kaniula dożylna 16-G i cewnik do tętnicy promieniowej.
3. Pięcioodprowadzeniowe EKG, pulsoksymetria, nieinwazyjne i inwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi.
4. Monitor analgezji — sonda palcowa wskazująca NoL (PMD200TM, Medasense) zostanie podłączona do palca wskazującego ręki bez kaniuli.
5. Chirurgiczna profilaktyka antybiotykowa (cefuroksym 1,5 g)
6. Profilaktyka owrzodzeń stresowych (omeprazol 40 mg)

D. Metody – blok ESP (tylko grupa interwencyjna)

Przed indukcją pacjentów w grupie interwencyjnej umieszcza się w pozycji siedzącej pod ścisłym nadzorem pielęgniarki anestezjologicznej prowadzącej. Po aseptyce skóry 2% chlorheksydyną umieszcza się przystrzałkowo, 2-3 cm od linii pośrodkowej, obustronnie, na poziomie wyrostka poprzecznego T5, liniową sondę ultrasonograficzną wysokiej częstotliwości. Igłę blokującą echogeniczność 25-G wprowadza się pod kątem 20⁰-30⁰ w kierunku od ogona do głowy, aż czubek igły osiągnie płaszczyznę międzypowięziową między mięśniem prostownika grzbietu a więzadłami międzypoprzecznymi. Prawidłowa hydrodysekcja na poziomie T5 jest najpierw certyfikowana przy użyciu normalnej soli fizjologicznej. Następnie stosuje się ropiwakainę 0,5% z deksametazonem 8 mg/20 ml, a maksymalne rozprzestrzenienie osiąga się przez powolne wprowadzanie igły w miarę rozdzielania się płaszczyzny międzypowięziowej. Stosuje się maksymalną dawkę 3 mg/kg ropiwakainy, co odpowiada 1,5 mg/kg na stronę (np. 20 ml 0,5% ropiwakainy na stronę dla osoby dorosłej o masie ciała 70 kg). Po zakończeniu bloku powraca się do pozycji leżącej.

E. Metody - Znieczulenie ogólne

1. Końcowo-wydechowy CO2 (ETCO2).
2. Wskaźnik bispektralny (BIS) monitorowania głębokości hipnotycznej (cel 40-60).
3. Monitor nocycepcji (PMD200TM, Medasense) uruchamia się po indukcji znieczulenia ogólnego; zwykle wymagany jest okres kalibracji wynoszący 1-2 minuty.
4. Wprowadzenie CVP do prawej żyły szyjnej wewnętrznej pod kontrolą USG. Każdy inny monitor hemodynamiczny uznany za użyteczny pozostaje w gestii prowadzącego anestezjologa.
5. Cewnik moczowy, umieszczenie sondy temperatury w odbycie.

6. Warunki intubacji

   6.1. Propofol 1-1,5 mg/kg lub Etomidat 0,2-0,3 mg/kg.

   6.2. Fentanyl 5 mcg/kg.

   6.3. Atrakurium 0,5 mg/kg.

7. Podtrzymanie znieczulenia

7.1. Sewofluran w O2 w okresach zachowanego płucnego przepływu krwi i wentylacji mechanicznej według BIS (patrz cel powyżej).

7.2. Wlew propofolu według BIS (patrz cel powyżej) w okresach wspomagania pozaustrojowego.

7.3. Atrakurium 0,2-0,3 mg/kg mc./h dla odpowiedniej blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

7.4. Zarządzanie analgezją dzieli się na:

7.4.1. Wsparcie analgezji

7.4.1.1. Blok ESP tylko w grupie interwencyjnej:

• Teoretyczny czas trwania bloku ESP o nasileniu chirurgicznym wynosi 4-6 godzin.

7.4.1.2. Fentanyl (obie badane grupy):

• Monitorowanie analgezji (patrz poniżej) zapewnia informacje zwrotne dla administracji.

• Podawanie odbywa się poprzez połączenie ciągłego wlewu i bolusa zgodnie z naszym lokalnym protokołem:

  • Fentanyl 1,5 mg/50 ml (30 mikrogramów/ml).
  • Dawka bolusowa (ml): Waga/20, co odpowiada 1,5 mcg/kg.
  • Szybkość infuzji (ml/godz.): Masa/10, co odpowiada 3 μg/kg mc./godz.
  • Ostatnia szybkość infuzji przed kaniulacją dużego naczynia jest utrzymywana przez cały okres pomostowania.

7.4.1.3. Paracetamol (obie badane grupy):

• Podanie 2 gramów po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego.

7.4.2. Monitorowanie analgezji

7.4.2.1. Indeks NoL zapewnia wielopochodną ocenę nocycepcji przed kaniulacją dużych naczyń; w zależności od spontanicznego rytmu serca można oczekiwać, że będzie on nadal odzwierciedlał nocycepcję nawet po zakończeniu krążenia pozaustrojowego.

• Optymalną analgezję definiuje się jako wskaźnik NoL 10-25.
• Zezwalaj na okresy fluktuacji krótsze niż 1 minutę.
• Po sternotomii należy odczekać maksymalnie 3 minuty, zanim zostaną zebrane dane dotyczące czynności życiowych.
• W grupie ESP, jeśli osiągnięto cel NOL, należy przerwać podawanie fentanylu.

7.4.2.2. Dodatkowe pętle decyzyjne, takie jak średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP) i tętno (HR), zapewniają uzupełniające pętle decyzyjne: wartości docelowe mieszczą się w granicach ± ​​20% przedoperacyjnej linii podstawowej.

• Podczas CBP dostarczają one jedynej informacji zwrotnej na temat adekwatności analgezji, choć wysoce niespecyficznej.
• Może być użyty w dowolnym momencie w celu uzupełnienia indeksu NoL.

F. Metody - Pooperacyjnie

1. Kryteria, które należy spełnić przed ekstubacją:

   1.1. Normotermia (T◦ ≥ 36◦C).

   1.2. Brak klinicznego krwawienia.

   1.3. Czuwanie i RASS [-1;1].

   1.4. Stabilność hemodynamiczna przy minimalnym wspomaganiu wazoaktywnym (dobutamina < 5 µg/kg/min i norepinefryna < 100 ng/kg/min):

   1.4.1. MAP ≥ 60 mmHg

   1.4.2. Mleczan ≤ 2 mmol/L

   1.4.3. Zachowany przepływ (CI ≥ 2,2 l/min/m2) oceniany na podstawie:

   1.4.3.1. TTE w dowolnym momencie po przyjęciu na OIOM

   1.4.3.2. TOE tylko przed ekstubacją, niezależnie od lokalizacji pacjenta

   1.5. Oddechowy:

   1.5.1. Odpowiednia wymiana gazowa:

   1.5.1.1. Normokarbia.

   1.5.1.2. PaO2/FiO2 ≥ 250.

   1.5.2. Odpowiedni wysiłek:

   1.5.2.1. Objętość oddechowa ≥ 5 ml/kg.

   1.5.2.2. Ujemna siła wdechu ≤ -20 cmH2O.

   1.5.3. Odpowiedni odruch dróg oddechowych do radzenia sobie z wydzielinami.

2. Zarządzanie analgezją dzieli się na:

2.1. Wsparcie analgezji:

2.1.1. Paracetamol 1 g iv co 6 godzin jest standardem w obu grupach.

2.1.2. Dawki morfiny w bolusie 0,03 mg/kg w połączeniu z ciągłą iv morfiną 0,03 mg/kg/h, jak wywołano przez monitorowanie nocycepcji (patrz poniżej).

2.2. Monitorowanie analgezji

2.2.1. Wizualna skala analogowa (VAS) służy do dostarczania informacji zwrotnych na temat adekwatności analgezji.

2.2.2. Jeśli VAS > 3, uzasadnione jest podanie paracetamolu i morfiny (patrz wyżej).