Nociception-ohjattu erector Muscle Spinae Plane Block avosydänkirurgiassa (NESP)

YKSITYISKOHTAINEN KUVAUS TUTKIMUKSESTA

A. Etiikka

Paikallisen eettisen toimikunnan hyväksyntä ja tietoinen suostumus potilaalta tai lähiomaiselta hankitaan ennen tutkimukseen ilmoittautumista.

B. Opintoihin ilmoittautuminen

Kahdeksankymmentä aikuista potilasta, joille on suunniteltu elektiivinen avoin sydänleikkaus yleisanestesiassa (GA), jaetaan satunnaisesti joko GA plus ESP -salpaukseen (ESP-ryhmä, n = 40) tai GA yksinään (kontrolliryhmä, n = 40).

C. Menetelmät - Esiinduktio

1. Esilääkitys lihakseen annettavalla morfiinilla 0,1 mg/kg 30 minuuttia ennen induktiota.
2. 16-G perifeerinen suonensisäinen kanyyli ja säteittäinen valtimokatetri.
3. Viisikytkentäinen EKG, pulssioksimetria, ei-invasiivinen ja invasiivinen verenpaineen seuranta.
4. Analgesiamonitori - NoL-indeksisormi (PMD200TM, Medasense) liitetään kanyloimattoman käden etusormeen.
5. Kirurginen antibioottiprofylaksia (kefuroksiimi 1,5 g)
6. Stressihaavan ehkäisy (omepratsoli 40 mg)

D. Menetelmät - ESP-esto (vain interventioryhmä)

Ennen induktiota interventioryhmän potilaat asetetaan istuma-asentoon hoitavan sairaanhoitajan anestesialääkärin tiiviissä valvonnassa. Ihon aseptisen klooriheksidiinin 2 %:lla jälkeen korkeataajuinen lineaarinen ultraäänianturi sijoitetaan parasagittaalisesti, 2-3 cm:n etäisyydelle keskiviivasta, molemmin puolin T5-poikittaisprosessin tasolle. 25-G ekogeeninen lohkoneula työnnetään kohdalle 20-30° kaudaalista päähän, kunnes neulan kärki saavuttaa erector spinae -lihaksen ja poikittaisten nivelsiteiden välisen rajapinnan. Oikea hydrodissektio T5-tasolla sertifioidaan ensin käyttämällä normaalia suolaliuosta. Myöhemmin käytetään ropivakaiinia 0,5 % deksametasonin 8 mg/20 ml kanssa ja maksimaalinen leviäminen saavutetaan siirtämällä neulaa hitaasti eteenpäin, kun interfassiaalinen taso halkeaa eteenpäin. Ropivakaiinin enimmäisannos on 3 mg/kg, mikä vastaa 1,5 mg/kg puolta kohden (esim. 20 ml ropivakaiinia 0,5 %/puoli 70 kg painavalle aikuiselle). Makuu-asentoa jatketaan lohkon päätyttyä.

E. Menetelmät - Yleisanestesia

1. Lopeta vuorovesi CO2 (ETCO2).
2. Bispektrisen indeksin (BIS) mittaus hypnoottisen syvyyden (tavoite 40-60).
3. Nosiseptimonitori (PMD200TM, Medasense) käynnistetään yleisanestesian induktion jälkeen; yleensä vaaditaan 1-2 minuutin kalibrointijakso.
4. CVP:n asettaminen oikeaan sisäiseen kaulalaskimoon ultraääniohjauksessa. Muut hyödylliseksi katsotut hemodynaamiset monitorit jätetään hoitavan anestesialääkärin harkinnan varaan.
5. Virtsakatetri, peräsuolen lämpötila-anturin sijoitus.

6. Intubointiolosuhteet

   6.1. Propofoli 1-1,5 mg/kg tai etomidaatti 0,2-0,3 mg/kg.

   6.2. Fentanyyli 5 mcg/kg.

   6.3. Atrakurium 0,5 mg/kg.

7. Anestesian ylläpito

7.1. Sevofluraani O2:ssa BIS-standardin mukaisen keuhkoverenkierron ja mekaanisen ventilaation säilymisen aikana (katso tavoite yllä).

7.2. Propofoli-infuusio BIS:n mukaan (katso tavoite yllä) kehonulkoisen tukijakson aikana.

7.3. Atrakurium 0,2-0,3 mg/kg/h riittävään hermo-lihassalpaukseen.

7.4 Analgesian hoito jakautuu:

7.4.1. Analgesia tuki

7.4.1.1. ESP-esto vain interventioryhmässä:

• ESP-esteen teoreettinen kesto leikkausteholla on 4-6 tuntia.

7.4.1.2. Fentanyyli (molemmat tutkimusryhmät):

• Analgesian seuranta (katso alla) antaa palautetta sen hallinnolle.

• Anto tapahtuu jatkuvan infuusion ja boluksen yhdistelmän mukaisesti paikallisen protokollamme mukaisesti:

  • Fentanyyli 1,5 mg/50 ml (30 mcg/ml).
  • Bolusannos (ml): Paino/20, mikä vastaa 1,5 mcg/kg.
  • Infuusionopeus (ml/tunti): Paino/10, mikä vastaa 3 mcg/kg/h.
  • Viimeinen infuusionopeus ennen suuren suonen kanylointia säilyy koko ohitusjakson ajan.

7.4.1.3. Parasetamoli (molemmat tutkimusryhmät):

• 2 gramman antaminen yleisanestesian induktion jälkeen.

7.4.2. Analgesian seuranta

7.4.2.1. NoL-indeksi tarjoaa monijohdannaisen arvion nosiseptistä ennen suuren suonen kanylointia; spontaanista sydämen rytmistä riippuen sen voidaan odottaa edelleen heijastavan nosiseptia jopa kehonulkoisen verenkierron päätyttyä.

• Optimaalinen analgesia määritellään NoL-indeksiksi 10-25.
• Salli alle 1 minuutin vaihtelujaksot.
• Sternotomian jälkeen anna korkeintaan 3 minuutin vaihteluväli, ennen kuin keräät tärkeitä tietoja.
• Jos ESP-ryhmässä NOL-tavoite saavutetaan, lopeta fentanyylin antaminen.

7.4.2.2. Apulaitteet, kuten keskimääräinen valtimoverenpaine (MAP) ja syke (HR), tarjoavat täydentäviä päätössilmukoita: tavoitteet ovat ± 20 %:n sisällä leikkausta edeltävästä lähtötasosta.

• CBP:n aikana ne antavat ainoan palautteen analgesian riittävyydestä, vaikkakin erittäin epäspesifistä.
• Voidaan käyttää milloin tahansa täydentämään NoL-indeksiä.

F. Menetelmät - Leikkauksen jälkeen

1. Ennen ekstubaatiota täytettävät kriteerit:

   1.1. Normotermia (T◦ ≥ 36◦C).

   1.2. Ei kliinistä verenvuotoa.

   1.3. Herääminen ja RASS [-1;1].

   1.4. Hemodynaaminen stabiilius minimaalisella vasoaktiivisella tuella (dobutamiini < 5 µg/kg/min ja norepinefriini < 100 ng/kg/min):

   1.4.1. KARTTA ≥ 60 mmHg

   1.4.2. Laktaatti ≤ 2 mmol/L

   1.4.3. Säilönnyt virtaus (CI ≥ 2,2 l/min/m2) arvioituna:

   1.4.3.1. TTE milloin tahansa teho-osastolle pääsyn jälkeen

   1.4.3.2. TOE vain ennen ekstubaatiota potilaan sijainnista riippumatta

   1.5. Hengitys:

   1.5.1. Riittävä kaasunvaihto:

   1.5.1.1. Normokarbia.

   1.5.1.2. PaO2/FiO2 ≥ 250.

   1.5.2. Riittävä vaiva:

   1.5.2.1. Hengitystilavuus ≥ 5 ml/kg.

   1.5.2.2. Negatiivinen sisäänhengitysvoima ≤ -20 cmH2O.

   1.5.3. Riittävä hengitystierefleksi eritteiden käsittelemiseksi.

2. Analgesian hoito jakautuu:

2.1. Analgesiatuki:

2.1.1. Parasetamoli 1 g iv 6 tunnissa on vakiona molemmissa ryhmissä.

2.1.2. Morfiinibolusannokset 0,03 mg/kg yhdistettynä jatkuvaan suonensisäiseen morfiiniin 0,03 mg/kg/h nosiseption seurannan perusteella (katso alla).

2.2. Analgesian seuranta

2.2.1. Visuaalista analogista asteikkoa (VAS) käytetään antamaan palautetta analgesian riittävyydestä.

2.2.2. Jos VAS > 3, parasetamolin ja morfiinin yhdistelmä on perusteltu (katso edellä).