Блокада мышц, выпрямляющих позвоночник, направленная на ноцицепцию, в хирургии на открытом сердце (NESP)

ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А. Этика

Перед включением в исследование необходимо получить одобрение местного комитета по этике и информированное согласие пациента или его ближайших родственников.

Б. Зачисление на учебу

Восемьдесят взрослых пациентов, которым назначена плановая открытая операция на сердце под общей анестезией (ГА), случайным образом распределяются для получения либо ГА плюс блокада ЭСП (группа ЭСП, n = 40), либо только ГА (контрольная группа, n = 40).

C. Методы — предварительная индукция

1. Премедикация морфином внутримышечно 0,1 мг/кг за 30 минут до индукции.
2. 16-G периферическая внутривенная канюля и катетер лучевой артерии.
3. ЭКГ в пяти отведениях, пульсоксиметрия, неинвазивный и инвазивный мониторинг артериального давления.
4. Монитор анальгезии - пальцевый датчик NoL index (PMD200TM, Medasense) будет подключен к указательному пальцу неканюлированной руки.
5. Хирургическая антибиотикопрофилактика (Цефуроксим 1,5 г)
6. Профилактика стрессовых язв (омепразол 40 мг)

D. Методы – блок ESP (только группа вмешательства)

Перед индукцией пациенты в группе вмешательства помещаются в сидячее положение под пристальным наблюдением лечащей медсестры-анестезиолога. После асептики кожи 2% хлоргексидином высокочастотный линейный ультразвуковой датчик располагают парасагиттально, на 2-3 см от средней линии, билатерально, на уровне поперечного отростка Т5. Иглу для эхогенного блока 25G вводят под углом 20⁰-30⁰ в каудально-головном направлении до тех пор, пока кончик иглы не достигнет межфасциальной плоскости между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и межпоперечными связками. Правильная гидродиссекция на уровне Т5 сначала проверяется с использованием физиологического раствора. Затем используется 0,5% ропивакаин с дексаметазоном 8 мг/20 мл, и максимальное распространение достигается медленным продвижением иглы по мере того, как межфасциальная плоскость расщепляется впереди. Используется максимальная доза ропивакаина 3 мг/кг, что соответствует 1,5 мг/кг на сторону (например, 20 мл ропивакаина 0,5% на сторону для взрослого весом 70 кг). Положение на спине возвращается после завершения блока.

E. Методы - Общая анестезия

1. СО2 в конце выдоха (ETCO2).
2. Биспектральный индекс (BIS) мониторинг гипнотической глубины (цель 40-60).
3. Монитор ноцицепции (PMD200TM, Medasense) запускается после индукции общей анестезии; обычно требуется период калибровки 1-2 минуты.
4. Введение ЦВД в правую внутреннюю яремную вену под контролем УЗИ. Любой другой гемодинамический монитор, который считается полезным, остается на усмотрение лечащего анестезиолога.
5. Мочевой катетер, размещение ректального датчика температуры.

6. Условия интубации

   6.1. Пропофол 1-1,5 мг/кг или Этомидат 0,2-0,3 мг/кг.

   6.2. Фентанил 5 мкг/кг.

   6.3. Атракурий 0,5 мг/кг.

7. Поддержание анестезии

7.1. Севофлуран в O2 в периоды сохраненного легочного кровотока и искусственной вентиляции легких согласно BIS (см. цель выше).

7.2. Инфузия пропофола в соответствии с BIS (см. цель выше) в периоды экстракорпоральной поддержки.

7.3. Атракурий 0,2-0,3 мг/кг/ч для адекватной нервно-мышечной блокады.

7.4. Управление обезболиванием делится на:

7.4.1. Поддержка обезболивания

7.4.1.1. Блокировка ESP только в группе вмешательства:

• Теоретическая продолжительность блокады ЭСП с хирургической интенсивностью составляет 4-6 часов.

7.4.1.2. Фентанил (обе исследовательские группы):

• Мониторинг анальгезии (см. ниже) обеспечивает обратную связь с ее введением.

• Администрация следует за комбинацией непрерывной инфузии и болюсного дозирования в соответствии с нашим местным протоколом:

  • Фентанил 1,5 мг/50мл (30 мкг/мл).
  • Болюсная доза (мл): Вес/20, что эквивалентно 1,5 мкг/кг.
  • Скорость инфузии (мл/час): Вес/10, что эквивалентно 3 мкг/кг/час.
  • Скорость последней инфузии перед канюляцией крупных сосудов сохраняется на протяжении всего периода шунтирования.

7.4.1.3. Парацетамол (обе группы исследования):

• Введение 2 граммов после индукции общей анестезии.

7.4.2. Мониторинг обезболивания

7.4.2.1. Индекс NoL обеспечивает множественную оценку ноцицепции перед катетеризацией крупных сосудов; в зависимости от спонтанного сердечного ритма можно ожидать, что он продолжит отражать ноцицепцию даже после завершения экстракорпорального кровообращения.

• Оптимальная анальгезия определяется как индекс NoL 10-25.
• Разрешить периоды колебаний менее 1 минуты.
• После стернотомии дайте максимальному интервалу колебаний 3 минуты, прежде чем будут собраны жизненно важные данные.
• В группе ESP, если достигнута цель NOL, введение фентанила прекращают.

7.4.2.2. Вспомогательные показатели, такие как среднее артериальное давление (САД) и частота сердечных сокращений (ЧСС), обеспечивают дополнительные циклы принятия решений: целевые значения находятся в пределах ± 20% от исходного дооперационного уровня.

• Во время CBP они обеспечивают единственную обратную связь об адекватности обезболивания, хотя и весьма неспецифическую.
• Может использоваться в любое время для дополнения индекса NoL.

F. Методы – после операции

1. Критерии, которые необходимо выполнить перед экстубацией:

   1.1. Нормотермия (T◦ ≥ 36◦C).

   1.2. Клинических кровотечений нет.

   1.3. Бодрствование и РАС [-1;1].

   1.4. Гемодинамическая стабильность при минимальной вазоактивной поддержке (добутамин < 5 мкг/кг/мин и норадреналин < 100 нг/кг/мин):

   1.4.1. САД ≥ 60 мм рт.ст.

   1.4.2. Лактат ≤ 2 ммоль/л

   1.4.3. Сохраненный поток (ДИ ≥ 2,2 л/мин/м2), оцениваемый по:

   1.4.3.1. TTE в любое время после поступления в отделение интенсивной терапии

   1.4.3.2. ЧПЭ только перед экстубацией, независимо от местонахождения пациента

   1.5. Дыхательная:

   1.5.1. Адекватный газообмен:

   1.5.1.1. Нормокарбия.

   1.5.1.2. PaO2/FiO2 ≥ 250.

   1.5.2. Адекватное усилие:

   1.5.2.1. Дыхательный объем ≥ 5 мл/кг.

   1.5.2.2. Отрицательная сила вдоха ≤ -20 см H2O.

   1.5.3. Адекватный рефлекс дыхательных путей для обработки выделений.

2. Управление обезболиванием делится на:

2.1. Поддержка обезболивания:

2.1.1. Парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 часов является стандартным в обеих группах.

2.1.2. Болюсные дозы морфина 0,03 мг/кг в сочетании с непрерывным внутривенным введением морфина 0,03 мг/кг/ч по данным мониторинга ноцицепции (см. ниже).

2.2. Мониторинг обезболивания

2.2.1. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) используется для обеспечения обратной связи об адекватности обезболивания.

2.2.2. Если ВАШ > 3, то оправдано назначение комбинации парацетамола и морфина (см. выше).