Bloqueo del plano del músculo erector de la columna dirigido por nocicepción en cirugía a corazón abierto (NESP)

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ESTUDIO

A. Ética

La aprobación del Comité de Ética Local y el Consentimiento Informado del paciente o familiar más cercano se obtienen antes de la inscripción en el estudio.

B. Inscripción en el estudio

Ochenta pacientes adultos programados para cirugía cardíaca abierta electiva bajo anestesia general (GA) se asignan al azar para recibir GA más bloqueo ESP (grupo ESP, n = 40) o GA solo (grupo control, n = 40).

C. Métodos - Preinducción

1. Premedicación con morfina intramuscular 0,1 mg/kg 30 minutos antes de la inducción.
2. Cánula intravenosa periférica 16-G y catéter de arteria radial.
3. ECG de cinco derivaciones, oximetría de pulso, monitorización de la presión arterial no invasiva e invasiva.
4. Monitor de analgesia: la sonda de dedo índice NoL (PMD200TM, Medasense) se conectará al dedo índice de la mano no canulada.
5. Profilaxis antibiótica quirúrgica (Cefuroxima 1,5g)
6. Profilaxis de úlceras por estrés (omeprazol 40 mg)

D. Métodos: bloque ESP (solo grupo de intervención)

Antes de la inducción, los pacientes del grupo de intervención se sientan bajo la estrecha supervisión de la enfermera anestesista a cargo. Después de la asepsia de la piel con clorhexidina al 2%, se coloca una sonda de ultrasonido lineal de alta frecuencia en forma parasagital, a 2-3 cm de la línea media, bilateralmente, a nivel del proceso transverso T5. Se inserta una aguja de bloqueo ecogénico de 25 G a 20⁰-30⁰ en dirección caudal a cefálica hasta que la punta de la aguja alcance el plano interfascial entre el músculo erector de la columna y los ligamentos intertransversos. La hidrodisección correcta en el nivel T5 se certifica primero con solución salina normal. Posteriormente se utiliza ropivacaína al 0,5% con dexametasona 8mg/20ml y se consigue la máxima difusión avanzando lentamente la aguja a medida que se va separando el plano interfascial por delante. Se utiliza una dosis máxima de 3 mg/kg de ropivacaína, que corresponde a 1,5 mg/kg por lado (p. ej., 20 ml de ropivacaína al 0,5 %/lado para un adulto de 70 kg). La posición supina se reanuda después de completar el bloqueo.

E. Métodos - Anestesia general

1. Fin de la marea de CO2 (ETCO2).
2. Seguimiento del índice biespectral (BIS) de la profundidad hipnótica (objetivo 40-60).
3. El monitor de nocicepción (PMD200TM, Medasense) se inicia después de la inducción de la anestesia general; normalmente se requiere un período de calibración de 1-2 minutos.
4. Inserción de CVP en la vena yugular interna derecha bajo control ecográfico. Cualquier otro monitor hemodinámico que se considere útil queda a criterio del anestesista tratante.
5. Sonda urinaria, colocación de sonda de temperatura rectal.

6. Condiciones de intubación

   6.1. Propofol 1-1,5 mg/kg o Etomidato 0,2-0,3 mg/kg.

   6.2. Fentanilo 5 mcg/kg.

   6.3. Atracurio 0,5 mg/kg.

7. Mantenimiento de la anestesia

7.1. Sevoflurano en O2 durante períodos de flujo sanguíneo pulmonar preservado y ventilación mecánica según BIS (ver objetivo arriba).

7.2. Infusión de propofol según BIS (ver objetivo arriba) durante periodos de soporte extracorpóreo.

7.3. Atracurio 0.2-0.3 mg/kg/h para un bloqueo neuromuscular adecuado.

7.4. El manejo de la analgesia se divide en:

7.4.1. Soporte de analgesia

7.4.1.1. Bloque ESP solo en el grupo de intervención:

• La duración teórica del bloqueo ESP con intensidad quirúrgica es de 4-6 horas.

7.4.1.2. Fentanilo (ambos grupos de estudio):

• La monitorización de la analgesia (ver más abajo) proporciona información sobre su administración.

• La administración sigue una combinación de infusión continua y dosificación en bolo de acuerdo con nuestro protocolo local:

  • Fentanilo 1,5 mg/50ml (30 mcg/ml).
  • Dosis bolo (ml): Peso/20, que equivale a 1,5 mcg/kg.
  • Velocidad de infusión (ml/hora): Peso/10, que equivale a 3 mcg/kg/h.
  • La última tasa de infusión antes de la canulación de vasos grandes se mantiene durante todo el período de derivación.

7.4.1.3. Paracetamol (ambos grupos de estudio):

• Administración de 2 gramos tras la inducción de la anestesia general.

7.4.2. Monitoreo de analgesia

7.4.2.1. El índice NoL proporciona una evaluación multiderivada de la nocicepción antes de la canulación de vasos grandes; dependiendo del ritmo cardíaco espontáneo, se puede esperar que continúe reflejando la nocicepción incluso después de completar la circulación extracorpórea.

• La analgesia óptima se define como un índice NoL de 10-25.
• Permita períodos de fluctuación de menos de 1 minuto.
• Después de la esternotomía, permita un intervalo máximo de fluctuación de 3 minutos antes de recopilar datos vitales.
• En el grupo ESP, si se alcanza el objetivo de NOL, suspenda la administración de fentanilo.

7.4.2.2. Los auxiliares, como la presión arterial media (PAM) y la frecuencia cardíaca (FC), brindan ciclos de decisión complementarios: los objetivos se encuentran dentro del ± 20 % del valor inicial preoperatorio.

• Durante la CBP, proporcionan la única información sobre la adecuación de la analgesia, aunque es muy poco específica.
• Puede utilizarse en cualquier momento para complementar el índice NoL.

F. Métodos - Postoperatorio

1. Criterios a cumplir antes de la extubación:

   1.1. Normotermia (T◦ ≥ 36◦C).

   1.2. Sin sangrado clínico.

   1.3. Vigilia y RASS [-1;1].

   1.4. Estabilidad hemodinámica con soporte vasoactivo mínimo (dobutamina < 5 µg/kg/min y noradrenalina < 100 ng/kg/min):

   1.4.1. PAM ≥ 60 mmHg

   1.4.2. Lactato ≤ 2 mmol/L

   1.4.3. Flujo conservado (IC ≥ 2,2 L/min/m2) evaluado por:

   1.4.3.1. TTE en cualquier momento después de la admisión en la UCI

   1.4.3.2. TOE solo antes de la extubación, independientemente de la ubicación del paciente

   1.5. Respiratorio:

   1.5.1. Intercambio gaseoso adecuado:

   1.5.1.1. Normocarbia.

   1.5.1.2. PaO2/FiO2 ≥ 250.

   1.5.2. Esfuerzo adecuado:

   1.5.2.1. Volumen corriente ≥ 5 ml/kg.

   1.5.2.2. Fuerza inspiratoria negativa ≤ -20 cmH2O.

   1.5.3. Reflejo adecuado de las vías respiratorias para manejar las secreciones.

2. El manejo de la analgesia se divide en:

2.1. Soporte de analgesia:

2.1.1. El paracetamol 1 g iv cada 6 horas es estándar en ambos grupos.

2.1.2. Dosis en bolo de morfina de 0,03 mg/kg en combinación con morfina iv continua de 0,03 mg/kg/h según lo determinado por el control de la nocicepción (ver más abajo).

2.2. Monitoreo de analgesia

2.2.1. La escala analógica visual (EVA) se utiliza para proporcionar información sobre la adecuación de la analgesia.

2.2.2. Si VAS > 3, entonces se justifica la provisión de una combinación de paracetamol y morfina (ver arriba).