개심술에서 통각지향성 기립근 Spinae Plane Block (NESP)

연구의 상세한 설명

가. 윤리

연구 등록 전에 지역 윤리 위원회 승인 및 환자 또는 가장 가까운 친척의 사전 동의를 얻습니다.

B. 연구 등록

전신 마취(GA) 하에서 선택적 개방 심장 수술을 받기로 예정된 80명의 성인 환자는 GA + ESP 블록(ESP 그룹, n = 40) 또는 GA 단독(대조군, n = 40)을 받도록 무작위로 할당됩니다.

C. 방법 - 사전유도

1. 유도 30분 전에 모르핀 0.1mg/kg을 근육 내 투여합니다.
2. 16-G 말초 정맥 캐뉼라 및 요골 동맥 카테터.
3. 5리드 ECG, 맥박 산소 측정, 비침습적 및 침습적 혈압 모니터링.
4. 무통증 모니터 - NoL 지수(PMD200TM, Medasense) 손가락 프로브가 삽입되지 않은 손의 검지에 연결됩니다.
5. 외과적 항생제 예방법(세푸록심 1.5g)
6. 스트레스성 궤양 예방(오메프라졸 40mg)

D. 방법 - ESP 블록(개입 그룹만 해당)

유도 전에 중재 그룹의 환자는 마취 간호사의 면밀한 감독하에 앉은 자세로 배치됩니다. 2% 클로르헥시딘으로 피부를 무균 처리한 후, 고주파 선형 초음파 탐침을 정중선에서 2~3cm 떨어진 T5 횡돌기 수준에서 양측으로 방시상으로 배치합니다. 25G의 echogenic block needle을 caudal-to-cephalad 방향으로 20⁰-30⁰에 삽입하여 바늘 끝이 척추기립근과 intertransverse ligament 사이의 interfascial plane에 도달할 때까지 삽입한다. T5 수준에서 정확한 수압해부는 먼저 일반 식염수를 사용하여 인증됩니다. 이어서 로피바카인 0.5%와 덱사메타손 8mg/20ml를 사용하고 계면면이 앞으로 갈라지면서 바늘을 천천히 전진시켜 최대 퍼짐을 얻습니다. 3mg/kg 로피바카인의 최대 용량이 사용되며, 이는 측면당 1.5mg/kg에 해당합니다(예: 70kg 성인의 경우 측면당 0.5% 로피바카인 20ml). 차단 완료 후 누운 자세를 재개합니다.

E. 방법 - 전신 마취

1. 호기말 CO2(ETCO2).
2. 최면 깊이의 이중 스펙트럼 지수(BIS) 모니터링(목표 40-60).
3. 통각 모니터(PMD200TM, Medasense)는 전신 마취 유도 후 시작됩니다. 일반적으로 1-2분의 교정 기간이 필요합니다.
4. 초음파 안내 하에 오른쪽 내부 경정맥에 CVP 삽입. 유용하다고 생각되는 다른 혈역학 모니터는 담당 마취과 의사의 재량에 따릅니다.
5. 요로 카테터, 직장 온도 탐침 배치.

6. 삽관 조건

   6.1. 프로포폴 1-1.5mg/kg 또는 에토미데이트 0.2-0.3 mg/kg.

   6.2. 펜타닐 5mcg/kg.

   6.3. 아트라큐륨 0.5 mg/kg.

7. 마취 유지

7.1. BIS에 따른 기계적 환기 및 폐 혈류 보존 기간 동안 O2의 Sevoflurane(위 목표 참조).

7.2. 체외 지원 기간 동안 BIS(위 목표 참조)에 따른 프로포폴 주입.

7.3. 아트라큐륨 0.2-0.3 적절한 신경근 차단을 위한 mg/kg/h.

7.4. 진통제 관리는 다음과 같이 나뉩니다.

7.4.1. 진통제 지원

7.4.1.1. 개입 그룹의 ESP 블록만 해당:

• 외과적 강도를 가진 ESP 블록의 이론적 지속 시간은 4-6시간입니다.

7.4.1.2. 펜타닐(두 연구 그룹 모두):

• 진통제 모니터링(아래 참조)은 관리에 피드백을 제공합니다.

• 투여는 현지 프로토콜에 따라 연속 주입 및 일시 투여의 조합을 따릅니다.

  • 펜타닐 1.5mg/50ml(30mcg/ml).
  • 일시 투여량(ml): 체중/20, 이는 1.5mcg/kg에 해당합니다.
  • 주입 속도(ml/시간): 체중/10, 이는 3 mcg/kg/h에 해당합니다.
  • 큰 혈관 캐뉼라 삽입 전 마지막 주입 속도는 바이패스 기간 내내 유지됩니다.

7.4.1.3. 파라세타몰(두 연구 그룹 모두):

• 전신 마취 유도 후 2g 투여.

7.4.2. 진통제 모니터링

7.4.2.1. NoL 지수는 대형 혈관 캐뉼라 삽입 전에 통각에 대한 다중 파생 평가를 제공합니다. 자발 심장 박동에 따라 체외 순환이 완료된 후에도 통각을 계속 반영할 것으로 예상할 수 있습니다.

• 최적 진통은 10-25의 NoL 지수로 정의됩니다.
• 1분 미만의 변동 기간을 허용하십시오.
• 흉골 절개 후 중요한 데이터를 수집하기 전에 최대 3분의 변동 간격을 두십시오.
• ESP군에서 NOL 목표에 도달하면 펜타닐 투여를 중단한다.

7.4.2.2. 평균 동맥 혈압(MAP) 및 심박수(HR)와 같은 보조 장치는 보완적인 결정 루프를 제공합니다. 목표는 수술 전 기준선의 ±20% 이내입니다.

• CBP 동안 그들은 매우 특이적이지는 않지만 진통의 적절성에 대한 유일한 피드백을 제공합니다.
• NoL 지수를 보완하기 위해 언제든지 사용할 수 있습니다.

F. 방법 - 수술 후

1. 발관 전에 충족해야 할 기준:

   1.1. 정상체온증(T◦ ≥ 36ºC).

   1.2. 임상 출혈 없음.

   1.3. 각성 및 RASS [-1;1].

   1.4. 최소한의 혈관활동 지원으로 혈역학적 안정성(도부타민 < 5 µg/kg/min 및 노르에피네프린 < 100 ng/kg/min):

   1.4.1. 지도 ≥ 60mmHg

   1.4.2. 젖산염 ≤ 2mmol/L

   1.4.3. 유량 보존(CI ≥ 2.2L/min/m2)에 의해 평가됨:

   1.4.3.1. ICU 입원 후 언제든지 TTE

   1.4.3.2. 발관 전 TOE만, 환자 위치에 관계없이

   1.5. 호흡기:

   1.5.1. 적절한 가스 교환:

   1.5.1.1. 정상 카비아.

   1.5.1.2. PaO2/FiO2 ≥ 250.

   1.5.2. 적절한 노력:

   1.5.2.1. 일회 호흡량 ≥ 5 ml/kg.

   1.5.2.2. 음의 흡기력 ≤ -20 cmH2O.

   1.5.3. 분비물을 처리하기 위한 적절한 기도 반사.

2. 진통제 관리는 다음과 같이 나뉩니다.

2.1. 진통제 지원:

2.1.1. Paracetamol 1g iv 6 시간당은 두 그룹 모두에서 표준입니다.

2.1.2. 통각 모니터링에 의해 유도된 바와 같이 모르핀 0.03mg/kg/h의 연속 iv 모르핀과 조합된 0.03mg/kg의 모르핀 일시 투여량(아래 참조).

2.2. 진통제 모니터링

2.2.1. VAS(visual analogue scale)는 진통의 적절성에 대한 피드백을 제공하는 데 사용됩니다.

2.2.2. VAS > 3이면 파라세타몰과 모르핀의 조합 제공이 보장됩니다(위 참조).