Bloc plan du muscle érecteur de la colonne vertébrale dirigé par la nociception dans la chirurgie à cœur ouvert (NESP)

DESCRIPTION DETAILLEE DE L'ETUDE

A. Éthique

L'approbation du comité d'éthique local et le consentement éclairé du patient ou de ses proches sont obtenus avant l'inscription à l'étude.

B. Inscription aux études

Quatre-vingts patients adultes programmés pour une chirurgie cardiaque ouverte élective sous anesthésie générale (AG) sont répartis au hasard pour recevoir soit l'AG plus bloc ESP (groupe ESP, n = 40) soit l'AG seul (groupe témoin, n = 40).

C. Méthodes - Préinduction

1. Prémédication avec de la morphine intramusculaire 0,1 mg/kg 30 minutes avant l'induction.
2. Canule intraveineuse périphérique 16-G et cathéter artériel radial.
3. ECG à cinq dérivations, oxymétrie de pouls, surveillance de la pression artérielle non invasive et invasive.
4. Moniteur d'analgésie - la sonde d'index NoL (PMD200TM, Medasense) sera connectée à l'index de la main non canulée.
5. Antibioprophylaxie chirurgicale (Céfuroxime 1,5g)
6. Prophylaxie des ulcères de stress (oméprazole 40 mg)

D. Méthodes - Bloc ESP (groupe d'intervention uniquement)

Avant l'induction, les patients du groupe d'intervention sont placés en position assise sous la surveillance étroite de l'infirmière anesthésiste traitante. Après asepsie cutanée à la chlorhexidine 2 %, une sonde ultrasonore linéaire haute fréquence est positionnée en parasagittale, à 2-3 cm de la ligne médiane, bilatéralement, au niveau de l'apophyse transverse T5. Une aiguille de bloc échogène 25-G est insérée à 20⁰-30⁰ dans une direction caudale à céphalique jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille atteigne le plan interfascial entre le muscle érecteur du rachis et les ligaments inter-transversaux. Une hydrodissection correcte au niveau T5 est d'abord certifiée en utilisant une solution saline normale. Par la suite, la ropivacaïne 0,5 % avec de la dexaméthasone 8 mg/20 ml est utilisée et la diffusion maximale est atteinte en avançant lentement l'aiguille lorsque le plan interfascial se divise vers l'avant. Une dose maximale de 3 mg/kg de ropivacaïne est utilisée, correspondant à 1,5 mg/kg par côté (par exemple, 20 ml de ropivacaïne 0,5 % / côté pour un adulte de 70 kg). La position couchée est reprise après la fin du bloc.

E. Méthodes - Anesthésie générale

1. CO2 de fin de marée (ETCO2).
2. Surveillance de l'indice bispectral (BIS) de la profondeur hypnotique (cible 40-60).
3. Le moniteur de nociception (PMD200TM, Medasense) est démarré après l'induction de l'anesthésie générale ; une période d'étalonnage de 1 à 2 minutes est généralement requise.
4. Insertion de CVP dans la veine jugulaire interne droite sous contrôle échographique. Tout autre moniteur hémodynamique jugé utile est laissé à l'appréciation de l'anesthésiste traitant.
5. Cathéter urinaire, pose d'une sonde de température rectale.

6. Conditions d'intubation

   6.1. Propofol 1-1,5 mg/kg ou étomidate 0,2-0,3 mg/kg.

   6.2. Fentanyl 5 mcg/kg.

   6.3. Atracurium 0,5 mg/kg.

7. Entretien de l'anesthésie

7.1. Sévoflurane en O2 pendant les périodes de flux sanguin pulmonaire préservé et de ventilation mécanique selon BIS (voir cible ci-dessus).

7.2. Perfusion de propofol selon BIS (voir cible ci-dessus) pendant les périodes d'assistance extracorporelle.

7.3. Atracurium 0,2-0,3 mg/kg/h pour un blocage neuromusculaire adéquat.

7.4. La gestion de l'analgésie se divise en :

7.4.1. Prise en charge de l'analgésie

7.4.1.1. Bloc ESP dans le groupe d'intervention uniquement :

• La durée théorique du bloc ESP avec intensité chirurgicale est de 4 à 6 heures.

7.4.1.2. Fentanyl (les deux groupes d'étude) :

• La surveillance de l'analgésie (voir ci-dessous) fournit un retour d'information à son administration.

• L'administration suit une combinaison de perfusion continue et de dosage en bolus selon notre protocole local :

  • Fentanyl 1,5 mg/50 ml (30 mcg/ml).
  • Dose bolus (ml) : Poids/20, ce qui équivaut à 1,5 mcg/kg.
  • Débit de perfusion (ml/heure) : Poids/10, ce qui équivaut à 3 mcg/kg/h.
  • Le dernier débit de perfusion avant la canulation du gros vaisseau est maintenu tout au long de la période de pontage.

7.4.1.3. Paracétamol (les deux groupes d'étude) :

• Administration de 2 grammes après l'induction de l'anesthésie générale.

7.4.2. Surveillance de l'analgésie

7.4.2.1. L'indice NoL fournit une évaluation multidérivée de la nociception avant la canulation des gros vaisseaux ; selon le rythme cardiaque spontané, on peut s'attendre à ce qu'il continue à refléter la nociception même après l'achèvement de la circulation extracorporelle.

• L'analgésie optimale est définie par un indice NoL de 10-25.
• Prévoyez des périodes de fluctuation inférieures à 1 minute.
• Après la sternotomie, laisser un intervalle de fluctuation maximum de 3 minutes avant que les données vitales ne soient recueillies.
• Dans le groupe ESP, si la cible NOL est atteinte, arrêtez l'administration de fentanyl.

7.4.2.2. Les auxiliaires tels que la pression artérielle moyenne (PAM) et la fréquence cardiaque (FC) fournissent des boucles de décision complémentaires : les cibles se situent à ± 20 % de la ligne de base préopératoire.

• Pendant la CBP, ils fournissent le seul retour d'information sur l'adéquation de l'analgésie, bien que très peu spécifique.
• Peut être utilisé à tout moment pour compléter l'indice NoL.

F. Méthodes - Postopératoire

1. Critères à remplir avant l'extubation :

   1.1. Normothermie (T◦ ≥ 36◦C).

   1.2. Pas de saignement clinique.

   1.3. Eveil et RASS [-1;1].

   1.4. Stabilité hémodynamique avec support vasoactif minimal (dobutamine < 5 µg/kg/min et noradrénaline < 100 ng/kg/min) :

   1.4.1. PAM ≥ 60 mmHg

   1.4.2. Lactate ≤ 2 mmol/L

   1.4.3. Débit préservé (IC ≥ 2,2L/min/m2) évalué par :

   1.4.3.1. TTE à tout moment après l'admission aux soins intensifs

   1.4.3.2. TOE uniquement avant l'extubation, quel que soit l'emplacement du patient

   1.5. Respiratoire:

   1.5.1. Échange gazeux adéquat :

   1.5.1.1. Normocarbie.

   1.5.1.2. PaO2/FiO2 ≥ 250.

   1.5.2. Effort suffisant :

   1.5.2.1. Volume courant ≥ 5 ml/kg.

   1.5.2.2. Force inspiratoire négative ≤ -20 cmH2O.

   1.5.3. Réflexe des voies respiratoires adéquat pour gérer les sécrétions.

2. La gestion de l'analgésie se divise en :

2.1. Prise en charge de l'analgésie :

2.1.1. Le paracétamol 1g iv toutes les 6 heures est standard dans les deux groupes.

2.1.2. Doses bolus de morphine de 0,03 mg/kg en association avec de la morphine iv continue de 0,03 mg/kg/h, tel qu'élicité par la surveillance de la nociception (voir ci-dessous).

2.2. Surveillance de l'analgésie

2.2.1. L'échelle visuelle analogique (EVA) est utilisée pour fournir une rétroaction sur l'adéquation de l'analgésie.

2.2.2. Si EVA > 3, alors la fourniture d'une combinaison de paracétamol et de morphine est justifiée (voir ci-dessus).