結腸直腸手術後のERASプログラム項目アドヒアランス、PROMおよびRIOT (iCral3)

背景 手術後の強化された回復 (ERAS) は、周術期管理を最適化するための多面的かつ多因子的なアプローチです。 手術による外傷への反応を修正および改善するために、このプログラムは、術前、術中、術後のケアに関連するエビデンスに基づいた一連の項目に依存しています。 ERAS に関するいくつかのメタ分析では、結腸直腸手術後の罹患率と入院期間が大幅に減少したことが示されました。 ただし、必要な学際的な関与により、プログラムはさまざまな分野の失敗に対して脆弱になり、プログラム項目への遵守率の大きなばらつきが説明されるため、臨床試験以外のプログラムの実装は依然として非常に不安定です。

プログラム実施の初期段階では、プログラム項目への順守率が 50% を超えることはめったになく、結果を大幅に改善する (より迅速な回復と罹患率の低下) には、少なくとも 70% に到達する必要があります。 最近のコホート研究では、ERAS アイテムの平均順守率が 63 ～ 75% であることが報告されています。 他の研究では、ERAS 項目の順守率は高く、最大 90% に達しました。 さらに、ERAS プログラム項目の順守率と早期転帰との間の明確かつ有意な用量効果曲線が実証され、後ろ向き研究から得られた最近の証拠は、ERAS プログラムが悪性腫瘍の結腸直腸切除後の長期生存に対しても明確な利点を提供する可能性があることを示唆しています。 . これまでの多くの研究は早期転帰（すなわち、腸機能の早期回復、合併症率の低下、および/または入院期間の短縮）に焦点を当ててきましたが、腫瘍手術の大部分では、術後の回復には、補助腫瘍療法を受ける患者。 ERAS プログラムが、がん手術後の「意図した腫瘍治療への復帰」(RIOT) の失敗を改善できるかどうかはまだ不明である。これは、合併症および長引く低パフォーマンス状態によるものであり、これは、全生存期間の短縮を含む、より悪い腫瘍学的転帰と強く関連している. 患者報告アウトカム (PRO) を測定することで、患者中心の品質をアウトカムのグローバル評価に組み込むことで、強化された回復評価のギャップに対処します。 まとめると、これらのデータは、周術期医療と長期の腫瘍学的転帰との関連に関するパラダイムを確立し、がん手術前後の比較的短い日数と時間にわたる周術期ケアチームの行動が、がん特異的生存率をどのように改善できるかを明らかにしています。 . その概念は、さまざまな周術期の技術、プロトコル、および薬剤が、患者の周術期のストレス反応を鈍らせ、合併症を減らし、手術後の機能回復を改善するというものです。 これらの効果により、より多くの人々がよりタイムリーに、より完全な方法で暴動を起こせるようになります。 免疫能力の維持とより確実なアジュバント療法への復帰の組み合わせが再発率を低下させる限り、より長くより有意義な生存が達成される可能性があります。

したがって、イタリアの結腸直腸吻合部漏出研究グループは、全人口の PRO に対する結腸直腸切除後の ERAS プログラム項目への順守の影響と、悪性疾患の RIOT の失敗に対する影響を前向きに評価するために、この研究を計画しました。

結果の測定

1. 術前の危険因子 (年齢、性別、肥満、栄養状態、糖尿病、心血管疾患、慢性肝疾患、腎不全、炎症性腸疾患、周術期ステロイド療法、ASA クラス I-II vs III、SARS-CoV-2 感染)
2. 手術パラメータ (アプローチ、手順、吻合術、手術の長さ、pTNM ステージ)
3. ERASプログラム項目の順守

主要エンドポイント

1. 患者関連アウトカム指標 (PROM):

2. 意図した腫瘍治療に戻る (RIOT)

   二次エンドポイント

3. 吻合漏出率
4. 軽度および重度の合併症率
5. 術後の総入院期間（再入院を含む）
6. 再入院率と再手術率

記録されたデータとフォローアップ 術後期間中、地元の担当外科医は、独自の基準に従って補完的な検査と画像検査の決定を行います。唯一の例外は、手術時の近位転換ストーマの作成であり、吻合部の定期的なチェックが義務付けられています。手術の 3 ～ 6 週間後に、管腔内造影検査 (標準 X 線または CT スキャン) で完全性を確認します。 合併症の発生率は、Clavien-Dindo に従って計算され、等級付けされます。これには、すべての吻合漏れ、創傷感染 (疾病管理予防センターの定義および創傷培養による)、肺炎 (臨床症状、身体検査および放射線検査による) が含まれます。 ）、中心線感染症（血液培養陽性）、尿路感染症（細菌数を伴う尿培養陽性）。 患者は、退院後 8 週間まで外来診療所でフォローアップされます。

吻合部裂開（吻合に関連する計画された術後経過からの逸脱、またはドレーン内の膿または腸内容物の存在、術後CTスキャンでの吻合部領域における腹部または骨盤のコレクションの存在、吻合部からの造影剤の漏出浣腸または術後腹膜炎の再手術時の明らかな吻合部裂開）は、国際的なコンセンサスガイドラインに従って定義および等級付けされます。 吻合試験は、術中にエアリーク試験（ALT）を使用し、ICG-NIR-NBI を標準プロトコル [10 mL 生理食塩水で希釈した ICG 25 mg（2.5 mg/mL）;最初のボーラス 血管制御および腸間膜分割後、近位および/または遠位腸分割の直前に 4 mL (10 mg) の注射。 2回目のボーラス 吻合部の切り株に参加する直前に 4 mL (10 mg) を注入します。 3 回目 (オプション) ボーラス 吻合が完了した後、2 mL (5 mg) の注入。各 ICG 注射 (直接、腹腔鏡または内視鏡) 後 60 ～ 120 インチ以内の NIR-NBI 観察]。

PROMアンケートは、計画された手術の4〜1週間前、退院日（またはPOD5）、および手術の6週間後に、登録されたすべての患者に投与されます。

結腸直腸癌の国のガイドラインに従って、悪性腫瘍の手術を受けたすべての患者でRIOT率が記録されます。

匿名化の後、個々のケースのすべてのデータは、保護された Web ベースのデータベースに地元の調査員によって事前にアップロードされ、データ分析のためにスプレッドシートに組み込まれ、矛盾がないかチェックされます。主任研究員、データ管理者、および参加センター。

この研究プロトコルは、承認のために調整センターの倫理委員会 (Comitato Etico Regionale delle Marche - C.E.R.M.) に提出され、ClinicalTrials.gov に登録されます。 その後、すべての参加センターは、地元の機関審査委員会から参加の承認を取得します。 匿名化された参加者レベルのデータセットは、主任研究者に連絡することにより、合理的な要求に応じて研究の完了後に利用できます。

統計分析 定量値は、平均±標準偏差（SD）、中央値、および範囲として表されます。パーセンテージ度数を含むカテゴリ データ。 カテゴリ データの場合、分析にはクロス集計、カイ 2 乗またはフィッシャーの正確確率検定の使用が含まれます。 連続変数または離散変数は、スチューデントの両側 t 検定 (分散の不均一性を考慮して) またはノンパラメトリック検定 (示されているようにマンホイットニー U 検定またはクラスカル ワリス検定) を使用して分析されます。 単変量解析で有意であることが示されたすべての変数間の結合および条件付き多変量関連性は、二項ロジスティックまたは多重線形回帰を使用して評価されます。 オッズ比 (OR) が表示され、続いて 95% 信頼区間 (95% CI) が表示されます。 栄養状態スコアの比較に関して、受信者動作特性曲線下の領域 (AUC-ROC) は、0.7 から 0.8 の値を許容可能、0.8 から 0.9 を優れた値、0.9 を超える値を優れた値と見なして、すべてのエンドポイントについて計算されます (40)。 AUC-ROC曲線の違いは、カイ二乗検定で分析されます。 最適なカットオフ ポイントは、Youden のインデックス (感度 + 特異性 -1) を適用して取得され、このインデックスが最大になる AUC-ROC 曲線の値を選択します。 陰性適中率 (NPV) と陽性適中率 (PPV) も計算されます。最後に、従属変数としてエンドポイントの有無を使用し、説明因子として栄養スコア ≤ または > カットオフ値を使用して、ロジスティック回帰モデルを構築します。線形予測子のロジスティック変換を使用して、要因レベルのさまざまな組み合わせに関連するエンドポイントの確率が取得されます。 すべての統計検定では、有意水準は p < .05 に固定されています。 ＳＴＡＴＡソフトウェア（Ｓｔａｔａ Ｃｏｒｐ．Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｓｔａｔｉｏｎ，Ｔｅｘａｓ，ＵＳＡ）を使用して統計分析を実施する。

サンプルサイズ ERAS プログラム項目の少なくとも 70% の順守は、アウトカムの大幅な改善のカットオフとして特定され、カットオフより上:下の 2:1 の期待比率でした。 術前のベースライン (1.0) からの術後 PRO の減少を、カットオフを超えるアドヒアランスの場合は 0.7、カットオフを下回るアドヒアランスの場合は 0.64 と推定すると、必要なサンプル サイズは n=2,406 (802 ケース以上)遵守率 70%、遵守率 70% 未満の 1,604 人)。 報告されている RIOT および ERAS プログラム項目の遵守率が 70% 未満または 70% を超えた場合の失敗率は、それぞれ 13 および 6.5% です (27)。 RIOT への失敗の評価に必要なサンプル サイズは n=885 です (70% の順守を超える 295 ケースと 70% の順守を下回る 590 ケース)。 イタリアでの結腸直腸手術に関する以前の iCral 観察研究に基づくと、手術に対する悪性:良性の適応症の予想される比率は 70:30 です (3,000 の予想される症例に基づいて、悪性腫瘍の切除は 2,100 回、良性疾患の切除は 900 回)。