ERAS Programelementer Overholdelse, PROMs og RIOT etter kolorektal kirurgi (iCral3)

BAKGRUNN Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) er en multimodal og multifaktoriell tilnærming til optimalisering av perioperativ behandling. For å modifisere og forbedre responsen på kirurgi-indusert traume, er programmet avhengig av en rekke evidensbaserte elementer relatert til pre-, intra- og postoperativ behandling. Flere metaanalyser på ERAS viste en signifikant reduksjon av sykelighetsrater og liggetid etter kolorektal kirurgi. Imidlertid er programimplementering utenfor kliniske studier fortsatt ekstremt varierende, ettersom nødvendig tverrfaglig involvering gjør programmet sårbart for ulike områder med feil, som forklarer den store variasjonen i etterlevelsesrater til programelementer.

I den tidlige fasen av programimplementeringen går overholdelsesraten til programelementer sjelden over 50 %, og må nå minst 70 % for å kunne forbedre resultatene betydelig (raskere restitusjon og redusert sykelighet). Nyere kohortstudier rapporterte en gjennomsnittlig overholdelsesrate til ERAS-elementer mellom 63 og 75 %. I andre studier var overholdelse av ERAS-elementer høyere, og nådde opptil 90 %. Dessuten ble det demonstrert en klar og signifikant dose-effektkurve mellom overholdelsesrate til ERAS-programelementer og tidlige utfall, og nyere bevis fra retrospektive studier tyder på at ERAS-programmer også kan tilby en klar fordel fremfor langsiktig overlevelse etter kolorektal reseksjon for malignitet . Mens mange studier til dags dato har fokusert på tidlige utfall (dvs. tidligere tilbakevending av tarmfunksjonen, lavere komplikasjonsfrekvens og/eller kortere liggetid), for de fleste onkologiske operasjoner medfører postoperativ utvinning imidlertid det ekstra kravet om å returnere pasient til adjuvant onkologisk behandling. Det er fortsatt uklart om ERAS-programmet kan forbedre svikten i å "gå tilbake til tiltenkt onkologisk terapi" (RIOT) etter kreftkirurgi på grunn av komplikasjoner og vedvarende dårlig ytelsesstatus, som er sterkt assosiert med verre onkologiske utfall, inkludert forkortet total overlevelse. Måling av pasientrapporterte utfall (PROs) adresserer gapet i forbedret utvinningsvurdering ved å inkludere pasientsentrert kvalitet i vår globale vurdering av utfall. Til sammen etablerer disse dataene et paradigme for assosiering av perioperativ medisinsk behandling til langsiktige onkologiske utfall, som avslører hvordan det perioperative omsorgsteamets handlinger over et relativt kort antall dager og timer rundt tidspunktet for en kreftoperasjon kan forbedre kreftspesifikk overlevelse . Konseptet er at ulike perioperative teknikker, protokoller og midler vil sløve pasientens perioperative stressrespons, redusere komplikasjoner og forbedre funksjonell restitusjon etter operasjonen. Sammen gir disse effektene flere mennesker mulighet til å RIOT på en mer tidsriktig måte og på en mer fullstendig måte. I den grad kombinasjonen av bevaring av immunkompetanse og mer pålitelig retur til adjuvante terapier reduserer tilbakefallsraten, kan lengre og mer meningsfulle overlevelser oppnås.

Derfor planla den italienske studiegruppen for kolorektal anastomotisk lekkasje denne studien for prospektivt å evaluere virkningen av overholdelse av ERAS-programelementer etter kolorektale reseksjoner på PRO i hele befolkningen og på manglende RIOT for ondartet sykdom.

Utfallsmål

1. Preoperative risikofaktorer (alder, kjønn, fedme, ernæringsstatus, diabetes, kardiovaskulær sykdom, kronisk leversykdom, nyresvikt, inflammatorisk tarmsykdom, perioperativ steroidbehandling, ASA klasse I-II vs III, SARS-CoV-2-infeksjon)
2. Operative parametere (tilnærming, prosedyre, anastomotisk teknikk, operasjonslengde, pTNM-stadium)
3. Overholdelse av ERAS programpunkter

Primære endepunkter

1. Pasientrelaterte utfallsmål (PROMs):

2. Gå tilbake til tiltenkt onkologisk terapi (RIOT)

   Sekundære endepunkter

3. Anastomotisk lekkasjehastighet
4. Forekomst av mindre og større komplikasjoner
5. Total lengde på postoperativ sykehusopphold (inkludert eventuell reinnleggelse)
6. Reinnleggelses- og reoperasjonsrater

Registrerte data og oppfølging I løpet av den postoperative perioden vil den lokale behandlende kirurgen ta enhver beslutning om komplementære undersøkelser og bildediagnostikk i henhold til sine egne kriterier, det eneste unntaket er opprettelsen av en proksimal avledende stomi ved operasjonen, som krever rutinemessig kontroll av anastomose integritet gjennom en intraluminal kontrastundersøkelse (standard røntgen eller CT-skanning) tre til seks uker etter operasjonen. Frekvensen av enhver komplikasjon vil bli beregnet og gradert i henhold til Clavien-Dindo, inkludert alle anastomotiske lekkasjer, sårinfeksjon (i henhold til definisjonene av Centers for Disease Control and Prevention og sårkultur), lungebetennelse (kliniske symptomer og fysiske og radiologiske undersøkelser) ), sentrallinjeinfeksjon (positiv blodkultur), urinveisinfeksjon (positiv urinkultur med bakterietall). Pasientene vil bli fulgt opp i poliklinikken inntil 8 uker etter utskrivning fra sykehuset.

Anastomotisk dehiscens (enhver avvik fra det planlagte postoperative forløpet relatert til anastomosen, eller tilstedeværelse av puss eller enterisk innhold i drenene, tilstedeværelse av abdominal eller bekkensamling i området av anastomosen ved postoperativ CT-skanning, lekkasje av kontrast gjennom anastomosen under klyster eller tydelig anastomotisk dehiscens ved reoperasjon for postoperativ peritonitt) vil bli definert og gradert i henhold til internasjonale konsensusretningslinjer. Anastomotisk testing vil bli utført intraoperativt med luftlekkasjetesten (ALT) og ved bruk av ICG-NIR-NBI ​​med standardprotokoll [ICG 25 mg fortynnet i 10 ml saltvann (2,5 mg/ml); første bolus i.v. injeksjon av 4 ml (10 mg) etter vaskulær kontroll og mesenterisk deling, like før proksimal og/eller distal tarmdeling; andre bolus i.v. injeksjon av 4 ml (10 mg) rett før sammenføyning av anastomosestubber; tredje (valgfri) bolus i.v. injeksjon av 2 ml (5 mg) etter at anastomosen er fullført; NIR-NBI-observasjon innen 60-120" etter hver ICG-injeksjon (direkte, laparoskopisk eller endoskopisk)].

PROM-spørreskjemaer vil bli administrert til alle påmeldte pasienter fire til én uke før den planlagte operasjonen, på utskrivelsesdagen (eller POD5), og 6 uker etter operasjonen.

RIOT-rater vil bli registrert hos alle pasienter som blir kirurgisk for malignitet, i henhold til nasjonale retningslinjer for tykktarmskreft.

Etter anonymisering vil alle data fra hver enkelt sak bli prospektivt lastet opp av lokale etterforsker(e) på en beskyttet nettbasert database og innlemmet i et regneark for dataanalyse, sjekke for eventuelle avvik, som vil bli adressert og løst gjennom et strengt samarbeid mellom sjefsetterforsker, dataansvarlig og deltakende sentre.

Denne studieprotokollen vil bli sendt til koordineringssenterets etiske komité (Comitato Etico Regionale delle Marche - C.E.R.M.) for godkjenning og deretter registrert på ClinicalTrials.gov. Deretter vil alle de deltakende sentrene få fullmakt til å delta fra den lokale institusjonsvurderingsnemnda. Anonymiserte datasett på deltakernivå vil være tilgjengelig etter at studien er fullført etter rimelig forespørsel ved å kontakte hovedetterforskeren.

Statistisk analyse Kvantitative verdier vil bli uttrykt som gjennomsnitt ± standardavvik (SD), median og område; kategoriske data med prosentvise frekvenser. For kategoriske data vil analysen inkludere bruk av krysstabulering, chi squared eller Fishers eksakte test der dette er indikert. Fortsatte eller diskrete variabler vil bli analysert ved hjelp av Students tosidige t-test (som gir mulighet for heterogenitet av varianser) eller med en ikke-parametrisk test (Mann-Whitney U-test eller Kruskal-Wallis-test som angitt). Felles og betinget multivariat assosiasjon mellom alle variabler vist å være signifikante ved univariat analyse vil bli vurdert ved bruk av binær logistisk eller multippel lineær regresjon. Oddsratioen (OR) vil bli presentert etterfulgt av 95 % konfidensintervall (95 % KI). Når det gjelder sammenligning av ernæringsstatusscore, vil arealer under mottakeroperasjonskarakteristikken (AUC-ROC) beregnes for alle endepunkter, og vurderer verdier fra 0,7 til 0,8 som akseptable, 0,8 til 0,9 utmerket og over 0,9 som fremragende (40). Forskjeller i AUC-ROC-kurver vil bli analysert med kjikvadrattesten. Optimale grensepunkter vil bli oppnådd ved å bruke Youdens indeks (Sensitivity+Specificity-1), ved å velge de verdiene for AUC-ROC-kurven hvor denne indeksen er maksimal. Negative prediktive verdier (NPV) og positive prediktive verdier (PPV) vil også bli beregnet; til slutt vil det bygges en logistisk regresjonsmodell som bruker tilstedeværelse/fravær av endepunkt som avhengig variabel, og ernæringsskåre ≤ eller > grenseverdiene som forklaringsfaktorer; ved å bruke logistisk transformasjon av de lineære prediktorene, vil sannsynlighetene for endepunktet knyttet til de forskjellige kombinasjonene av faktornivå bli oppnådd. For alle statistiske tester er det signifikante nivået fastsatt til p < 0,05. Statistiske analyser vil bli utført ved bruk av STATA-programvare (Stata Corp. College Station, Texas, USA).

Prøvestørrelse Overholdelse av minst 70 % av ERAS-programelementene ble identifisert som en grense for betydelig forbedring av resultatene, med et forventet forhold på 2:1 under:over grensen. Ved å estimere en reduksjon av postoperativ PRO fra preoperativ baseline (1,0) ved 0,7 for adherens over grensen og ved 0,64 for adherens under cut-off, alfa 0,04, beta 0,8, er den nødvendige prøvestørrelsen n=2406 (802 tilfeller over grensen). 70 % etterlevelse og 1604 under 70 % etterlevelse). Rapporterte rater for manglende overholdelse av RIOT- og ERAS-programelementer under eller over 70 % er henholdsvis 13 og 6,5 % (27); den nødvendige prøvestørrelsen for evaluering av manglende RIOT er n=885 (295 tilfeller over 70 % etterlevelse og 590 under 70 % etterlevelse). Basert på tidligere observasjonsstudie i iCral om kolorektal kirurgi i Italia, er det forventede forholdet mellom maligne:godartede indikasjoner og kirurgi 70:30 (2100 reseksjoner for malignitet og 900 reseksjoner for godartet sykdom basert på 3000 forventede tilfeller).